Effetti della dexmedetomidina nei pazienti con delirio agitato in cure palliative

Il delirio è una complicanza comune e difficile da gestire alla fine della vita. Si stima che il 75% (range 58-88%) dei pazienti sperimenti delirio durante un ricovero ospedaliero palliativo nelle settimane precedenti la morte. Il delirium è classificato sulla base dell'attività psicomotoria in sottotipi ipoattivi, iperattivi e misti. L'agitazione è una caratteristica sia del sottotipo iperattivo che di quello misto e, quando presente, l'episodio di delirio è convenzionalmente indicato come delirio agitato. Il delirio agitato è caratterizzato da maggiore agitazione, aggressività verbale o fisica e disturbi percettivi. Inoltre, questi episodi possono causare disagio significativo al paziente, alle sue famiglie e al team di assistenza, riducendo la capacità del paziente di comunicare con i propri cari e il team di assistenza. Studi su pazienti che ricordano la loro esperienza di delirio durante un ricovero ospedaliero riportano alti livelli di angoscia e che questa angoscia è esacerbata dalla consapevolezza della loro incapacità di comunicare con la famiglia e il team sanitario.

Tuttavia, gli studi dimostrano che il disagio associato al delirio è maggiore tra i membri della famiglia rispetto a quello sperimentato dai pazienti. Nel contesto delle cure palliative, il delirio agitato nella fase morente è particolarmente devastante per i membri della famiglia: l'incapacità di comunicare in modo significativo con una persona cara durante le interazioni finali con loro e di testimoniare l'angoscia visibile che caratterizza il delirio agitato, può causare angoscia significativa . Diversi studi dimostrano gravi livelli di angoscia tra la maggioranza dei caregiver che si sono presi cura di una persona cara con delirium. I familiari dei pazienti con delirio terminale riportano un carico fisico e psicologico negativo associato al delirio, inclusi sentimenti di angoscia, ansia e impotenza, esaurimento e difficoltà di coping dei membri della famiglia. Inoltre, è stato riscontrato che il delirio percepito dal caregiver negli ultimi 6 mesi di vita è associato a un rischio significativamente aumentato - fino a 12 volte - di sintomi di ansia generalizzata tra i caregiver familiari. In particolare, i sintomi del paziente caratteristici del delirio agitato, come irrequietezza e agitazione, sintomi psicotici, deterioramento cognitivo e difficoltà di comunicazione, sono associati a maggiori livelli di disagio psicologico ed emotivo tra i membri della famiglia. I membri della famiglia in lutto esprimono rabbia e tristezza per non poter avere interazioni significative con la persona amata alla fine della vita e hanno sentito che il delirio li ha privati ​​prematuramente di queste interazioni prima della morte e ha ostacolato la loro opportunità di dire addio. I membri della famiglia hanno ulteriormente descritto questo fenomeno come disagio legato alla perdita prematura del rapporto caregiver-paziente e alla perdita di una persona familiare che diventa estranea. I membri della famiglia riferiscono anche disagio legato al processo decisionale che bilancia il loro desiderio di una comunicazione significativa alla fine della vita con la riduzione della sofferenza del paziente. Più comunemente, questo dilemma si manifesta nelle decisioni dei membri della famiglia sull'uso della sedazione.

Il delirio agitato ha anche un marcato impatto sul personale infermieristico e sulla sua capacità di valutare i bisogni del paziente. Indagini qualitative sulle esperienze degli infermieri di cure palliative che si prendevano cura di pazienti con delirio hanno rilevato che gli infermieri avevano difficoltà a gestire il delirio del paziente in un modo che ritenevano mantenuto la dignità dei pazienti e il "caos ridotto al minimo", e il delirio riferito e i sintomi correlati erano molto angoscianti per loro. In particolare, è stato dimostrato che il disagio correlato al delirio sperimentato dagli infermieri è significativamente associato alla gravità del delirio del paziente e alla presenza e gravità dei disturbi percettivi. I professionisti clinici hanno anche espresso effetti negativi del delirio sulle loro interazioni con i membri della famiglia, con disaccordi e tensioni derivanti da diverse comprensioni dei bisogni del paziente.

Esistono prove limitate a sostegno dell'uso di interventi farmacologici per la gestione dei sintomi del delirio nei pazienti con cure palliative e nessun farmaco attualmente approvato in Canada per l'indicazione del delirio. Tuttavia, le linee guida pubblicate riconoscono un ruolo limitato per l'uso di farmaci (come basse dosi di antipsicotici e/o benzodiazepine) nei pazienti con delirio in difficoltà o se vi sono problemi di sicurezza. Tra i pazienti a morte imminente, la sedazione farmacologica (p. es., con midazolam, metotrimeprazina o fenobarbital) viene spesso utilizzata per gestire il delirio agitato; tuttavia, l'uso di questi farmaci per gestire il delirio nella fase morente si basa su serie di casi e opinioni di esperti. Più in generale, le linee guida cliniche e le revisioni sistematiche della sedazione farmacologica palliativa concludono che le prove dell'efficacia della sedazione per il controllo dei sintomi utilizzando questi farmaci sono insufficienti. Inoltre, la sedazione per trattare il delirio agitato è limitata in quanto generalmente elimina la capacità dei pazienti di essere vigili e interagire con gli altri, una limitazione che, come delineato sopra, è spesso contraria agli obiettivi di cura dei pazienti e al benessere dei membri della famiglia . Sono necessari interventi alternativi che si allineino meglio con gli obiettivi di cura dei pazienti e supportino i pazienti, i familiari e il personale clinico attraverso una comunicazione significativa alla fine della vita.

Un numero crescente di piccole serie di casi e revisioni suggerisce che la dexmedetomidina può essere un'opzione efficace e sicura per la gestione del delirio agitato nelle cure palliative. La dexmedetomidina è un agonista del recettore alfa-2 attivo a livello centrale che ha lievi effetti sedativi e oppioidi co-analgesici senza sopprimere il drive respiratorio. Nella maggior parte delle strutture ospedaliere per acuti, la dexmedetomidina è limitata all'uso nell'unità di terapia intensiva e all'anestesia per la sedazione a breve termine. Il trattamento e la prevenzione del delirio sono stati comunemente studiati come endpoint secondario negli studi clinici di sedazione per pazienti critici, dimostrando ampiamente l'efficacia della dexmedetomidina per la gestione del delirio rispetto ai farmaci attualmente utilizzati nelle cure palliative, tra cui aloperidolo, midazolam e propofol. Dato che la dexmedetomidina è attualmente l'unico agente raccomandato per il trattamento del delirio agitato nei pazienti critici, sono emerse segnalazioni di dati pilota riguardanti il ​​suo utilizzo in altri contesti in cui il delirio agitato è altamente prevalente, vale a dire le cure palliative. La serie di casi più ampia e più recente (n=6) di dexmedetomidina per la gestione del delirio agitato ha riportato un miglioramento dell'agitazione e dell'angoscia del paziente in tutti i casi, pur mantenendo uno stato cosciente e risvegliabile, fornendo ai pazienti l'opportunità di interagire con gli altri alla fine della vita. Allo stesso modo, ulteriori studi di casi di delirio agitato in cure palliative (totale n=4) hanno tutti riportato risoluzione e/o controllo dei sintomi di successo del delirio agitato dei pazienti alla fine della vita.

A differenza di altri farmaci comunemente usati per gestire il delirio agitato, la dexmedetomidina fornisce una sedazione attivabile, supportando meglio le esigenze di comunicazione e gli obiettivi di cura alla fine della vita. La dexmedetomidina è ora priva di brevetto, riducendo le precedenti barriere di costo da utilizzare. Inoltre, mentre la dexmedetomidina viene somministrata per via endovenosa in terapia intensiva, la preparazione anticipata per la somministrazione sottocutanea è più favorevole all'uso in cure palliative. Per facilitare ciò, il nostro team ha recentemente completato i test di stabilità e ha dimostrato una ritenzione >90% di dexmedetomidina 20 mcg/ml in cloruro di sodio allo 0,9% in sacche di cloruro di polivinile dopo 9 giorni di conservazione sia a temperatura ambiente (25°C ± 2°C) che in refrigerazione ( 4°C ± 2°C ) (accettato per la pubblicazione). Inoltre, le prove dimostrano che la somministrazione sottocutanea di dexmedetomidina determina una biodisponibilità relativa di circa l'80%.

I ricercatori propongono di valutare la sicurezza, la fattibilità e l'efficacia preliminare della dexmedetomidina per la gestione del delirio agitato nelle cure palliative. Attualmente non ci sono terapie approvate per il delirio agitato nelle cure palliative, ma le prove della terapia intensiva, i costi ridotti dei farmaci e le serie di casi pubblicati nelle cure palliative suggeriscono che la dexmedetomidina potrebbe essere efficace per trattare questa condizione difficile. Una terapia che potrebbe curare il delirio senza causare un'eccessiva sedazione, consentendo ai pazienti di continuare a interagire con i loro cari e il team di assistenza, sarebbe un "punto di svolta" nelle cure palliative. Esiste il potenziale per migliorare l'assistenza di fine vita per i pazienti e le loro famiglie in un modo che sia più coerente con i loro obiettivi di cura e fornisca la necessaria gestione dei sintomi riducendo al contempo il disagio sperimentato dai membri della famiglia e del team sanitario.

I dettagli sull'ammissibilità, sul protocollo di intervento e sulle misure di esito sono forniti altrove.