下歯槽神経ブロックにおけるデキサメタゾンまたはアドレナリンの有効性

バックグラウンド ：

口腔および歯科の専門家は、日常的に痛みと密接に接触しており、痛みを緩和する手段を模索する動機を与えられていることから、麻酔の発見に責任を負っていました [Greene NM; 1971]。 現在、第三大臼歯手術 (TMS) は、急性疼痛試験で最も頻繁に使用されるモデルになっています。これは、TMS が中等度または重度の痛みを伴う単純で頻繁に使用される手順であり、必要なサンプルに十分な数の患者が利用できるためです。研究のためのサイズ。 Halsted と Hall は、1884 年に最初の成功した神経ブロック、すなわち下歯槽神経ブロックを報告し、その後、神経および局所ブロック技術を開発しました [Olch PD、William S; 1975]。 麻酔分野におけるこれらの発展は、おそらく世界中の外科専門医にとって最も重要な進歩です。 さらに、過去 100 年間に局所麻酔の薬剤と技術が改善されました。 今日利用可能なさまざまな局所麻酔薬は、組織への刺激を最小限に抑えて投与できますが、不十分な鎮痛、全身毒性、有害な局所組織が臨床医にとっての 3 つの主な課題です。 局所麻酔は、優れた疼痛管理、患者の満足度の向上、手術に対するストレス反応の減少、止血の達成、幅広い治療マージンによる合併症の軽減 (術後の吐き気と嘔吐の減少)、ロジスティック要件の減少、および全体的な手術費用の削減という利点を提供します。 さらに、臨床医は、周術期の鎮痛を改善し、全身麻酔（GA）の補助として、または一次麻酔として早期の動員を促進するために、局所麻酔を使用することがよくありました。 LA は、周術期の痛みを管理するための有用な治療アプローチになり、患者が第三大臼歯手術の直後に退院できるほど快適であることを保証しています (Robert DH, Sowray JH, 1979)。

外科患者の幅広い断面図は一貫して術後疼痛を彼らの最大の関心事としてランク付けしており、長期の術後鎮痛の必要性を強調している[Chew ST. et al, 1998, Razi S. et al 2008]. 通常、鎮痛は短命であり、ほとんどすべての局所麻酔薬で 4 時間未満持続します。 さらに、注入技術の失敗は、臨床医にとってもう 1 つの課題です。過去の研究では、下歯槽神経ブロック (IANB) の失敗率が最も高い (10-39%) と報告されている [Hung P et al, 2006; Boonsiriseth K ら、2013 年]。 研究者らは、腕神経叢、大腿骨、肋間、および斜角筋神経ブロックの神経ブロックによる鎮痛を延長するために、局所麻酔薬と補助薬を混合しようと試みてきました。 彼らは、エピネフリン、α2アゴニスト（すなわち、 クロニジンおよびデクスメデトミジン) オピオイド、ケタミン、ミダゾラム、およびヒアルロニダーゼ [Horliana et al, 2008]。 しかし、デキサメタゾンの同時投与は、研究室と臨床研究の両方で、多くの TMS 研究と他の神経ブロック研究で周術期の鎮痛に効果的であることがわかっています。

効果的な局所麻酔は、間違いなく現代の歯科医療の最も重要な柱です。 ネパールの市場では、適切な持続時間で外科的麻酔を迅速に開始できる薬剤は多くありません。 他の感覚経路の伝達を中断することなく痛みの経路を選択的に阻害する局所麻酔薬は現在利用できません。 しかし、リグノカインによる鎮痛持続時間を 2% 延長するという以前の研究の事故発見は印象的でしたが、研究者は TMS 後の術後後遺症に対するデキサメタゾン 8 mg の効果を決定しようとしました。 結果の発表後、十分な同様の研究が実施され、翼突下顎腔にデキサメタゾンを注射した後の IANB の持続時間の延長が見出されました。 現在の研究は、TMS 中の術前に IANB にデキサメタゾンとリグノカインを単回注射する周術期鎮痛薬のより良い品質を検索するように設計されています。 この研究の帰無仮説は、「2mlのリグノカイン（20mg/ml）に2mlのデキサメタゾン（4mg/ml）またはアドレナリン（0.01mg/ml）を追加すると、TMS中に同じ鎮痛効果があるはずである」. 現在の研究の目的は、デキサメタゾン (4mg/ml) またはアドレナリン (0.01mg/ml) と IANB 中のリグノカイン 2% を TMS 中に同時投与した場合の有効性と安全性プロファイルを評価することです。 私の知る限り、これはユニークで斬新な臨床試験であり、TMS 中の 1 回の注射で局所麻酔の 3 つの主要な課題を克服することを目的としたおそらく最初の試験です。

方法論:

研究デザイン:

この研究は、ネパールの健康研究のための施設内審査委員会 (IRC) のガイドラインに従いました。 この研究の開始前に、トリブワン大学のビルガンジ国立医科大学の機関審査委員会から承認を受けました。 研究仮説を検証するために、研究者は、演繹的アプローチで前向き、二重盲検、無作為化、横断分析研究を実施しました。 書面によるインフォームドコンセントは、すべての研究参加者から得られました。 研究対象は、米国麻酔科学会 (ASA) I-II 患者で、下肺胞ブロック下の選択的 TMS を提示する患者が募集されました。 この手順の考えられるリスクと利点は、すべての患者に説明されました。 この研究を希望する被験者は、午前中に TMS を予定されていました。 研究の設定と人口:

この定量的実験研究は、2020 年 8 月から 2021 年 2 月までの間、国立医科大学、ビルガンジの口腔および顎顔面外科部門で実施され、年間約 9,000 人の患者を調査しました。 サンプルサイズの計算は、式を使用して2つのグループを比較するために行われました。 = 2 SD2 (Za/2 +Zβ)2 / d2 ここで、SD [以前の研究からの標準偏差]、Za/2 [有意水準に対する標準正規分散 (1% タイプ I エラー、p< 0.01、2.58) ]、[Zβ = 検出力の標準正規分散 (検出力 90% の場合は 1.28)]、d [効果量 (以前の研究の平均値との差)]。 27人の患者のサンプルが有意な結果をもたらすと推定されました。ただし、この試験では、より安全な側と患者の利用可能性について 3 倍の患者、つまり 81 人の患者がスクリーニングされました。 患者は、サンプリング基準によって定義された研究に登録されました。 包含基準は次のとおりです。局所麻酔下で口腔外科手術が必要であり、研究に参加することを理解し、喜んで参加することができる18歳以上の患者が選択されました。 非包含基準は、デキサメタゾンに対する禁忌（すなわち、消化性潰瘍、腎不全、妊娠中の女性または授乳中の女性）、ピロキシカムなどのNSAIDに対するアレルギー、18歳未満または85歳以上、ASAの身体状態> III、あらゆるタイプ言及されていない手術、全身麻酔下で行われる手術、術中治験薬（リグノカイン、アドレナリン）投与の制限を排除する何らかの状態の患者（すなわち、重大な冠動脈疾患、うっ血性心不全）または何らかの前投薬を受けている患者（オピオイド、ベンゾジアゼピン、およびクロニジンを含む）または抗生物質または抗炎症薬を研究登録から2週間以内に。 また、下顎孔が高く二分されていることを示すレントゲン写真は含まれていませんでした。 除外基準は、ピロキシカム 20 mg 以外の鎮痛薬を服用しなければならず、注射後 15 分まで舌と唇のしびれが得られなかった被験者 (ブロックの失敗) でした。 被験者は 24 時間ごとに VAS スケールに反応せず、術後 2 回目と 7 回目はフォローアップに来ませんでした。

研究変数:

予測変数は次のとおりです。手術時間。 結果変数は次のとおりです。浮腫、開口障害、VASの痛みの知覚。術後鎮痛、麻酔開始時間および持続時間。 交絡変数は、ストレス、被験者の不安、手術手順の種類と難易度、外科医の経験でした。 すべての外科的処置は、交絡変数の修正を維持する標準的な手術プロトコルに従って、1 人の経験豊富な外科医によって行われました。

被験者の割り当てと無作為化:

非確率簡便サンプリング法を使用して、参加可能性と参加意欲に基づいてこの研究の被験者を選択しました。 口腔および顎顔面外科部門に紹介された合計406人の患者が検査され、研究のためにスクリーニングされました。 詳細な病歴、検査、レントゲン写真 (オルソパントモグラム) を撮影して、疾患と下顎孔を評価しました。 60 人の被験者が無作為に 2 つのグループに割り当てられました。 DXN または ADN。 被験者は、手術の側で IANB の混合物 A と混合物 B のいずれかを受け取りました。 グループ ADN には 4 ml の混合物 A (2ml のリグノカイン 2% + 2ml の新しく調製したアドレナリン 0.01mg/ml の生理食塩水溶液) が与えられ、グループ DXN には 4 ml の混合物 B (2ml のリグノカイン 2% + 2ml のデキサメタゾン 4mg/ml) が与えられました。 層別無作為化は、ブロック サイズ 6 の順列手法で行われ、割り当て比率 1:1 では、3 人の被験者が混合物 A に、3 人が混合物 B に無作為に割り当てられます。各被験者が先着順で割り当てられるグループを指定するランダム化スケジュールチャート。 次に、すべての共変量、すなわち年齢、性別、併存疾患を含むグループへの患者の割り当てを決定するために、各ブロックがランダムに選択されました。

ブラインド プロセス:

この臨床研究の盲検化は、機密の補助スタッフによって行われました。 サポートスタッフは、文書化と目隠しのために雇われました。 役割と責任の詳細が彼/彼女に説明されました。 研究材料、すなわち、リグノカイン２％（２０ｍｇ／ｍｌキシロカイン、アストラゼネカ、インド）の３０ｍｌバイアル。 2 ml のデキサメタゾン (4 mg/ml Inj Dexona、Zydus Aliadac、インド)、1 mg/ml アドレナリン (Actiza、インド)、通常の生理食塩水 (NS)、および同一の 5 ml シリンジとファイルが支援スタッフに提供されました。 手術当日、彼/彼女は IANB 用に 4ml 混合物 B (2ml デキサメタゾン 4mg/ml + 2ml リグノカイン 20mg/ml) または 4ml 混合物 A (2ml リグノカイン 20mg/ml + 2ml アドレナリン 0.01mg/ml、ブロック無作為化チャートに記載されているように、5mlの同一の注射器で新たに調製された）。 患者の名前と年齢は同じファイルに記録され、特別なコードが生成されて注射器にラベル付けされました。 研究者 (オペレーター) は、4 ml の透明な溶液 X が入った装填済みの注射器を受け取りました。これは、特別なコードが付けられた混合物 A または B のいずれかです。 特殊なコードは、データの収集中に実行するためにコピーされました。 外科医（研究者）と被験者の両方が盲検化されました。 オペレーターは、同じ注射器を使用して、同じ手術部位の IANB 用の透明な溶液 X を入れました。

薬物の調製: アドレナリンまたはデキサメタゾンとリグノカインの新たに調製された混合物が、この研究で両方のグループに使用されました。 ADN 群の治験薬の調製、アドレナリン (1 mg/ml) 中の 1 ml 溶液を 10 ml 注射器で抜き取り、通常の生理食塩水 9 ml に希釈しました。 この溶液から、1mlの溶液のみを5mlの注射器に移し、それを5mlの生理食塩水に希釈した。 さて、この作りたてのアドレナリンの均質な混合物（0.02mg/ml）です。 次に、アドレナリンで新たに調製した 3 ml を 5 ml 注射器から廃棄し、2 ml リグノカイン (20 mg/ml) を混合物 A と名付けた同じ注射器に加えました。 20mg/ml) と混合物 B と名付けられた 2ml のデキサメタゾン (4mg/ml)

データ収集手法:

手順: クラークとホームズ (1959) によって説明されているように、失敗を避けるために、古典的な IANB の修正された手法が選択されました。 患者は、口を大きく開いたままにし、咬合面を床に平行にするように要求されました。 解剖学的ランドマークの触診は適切に行われ、ガイドフィンガーは臼後窩に配置されました。 長さ３．６ｃｍの２４ゲージの針を備えた５ｍｌ注射器を使用し、骨に当たるまで反対側の小臼歯から指の爪のすぐ上の組織に進めた。 注射器の本体を下中切歯の上に向け直し、同時に水平面内で大臼歯と平行に保った。 針を組織にさらに 2 cm 深く挿入し、3.5 ml の溶液 X を、複数回吸引した後 (2 つの面で 90 度)、通常よりも 1 cm 高く沈着させました。 さらに、１ｍｌの溶液Ｘを、針を引き抜いた後、翼突下顎腔に沈着させた。 術前、術中、術後のバイタルをモニターしました。 麻酔評価（主観的および客観的）は、以下に記載するように行った。 深部麻酔が達成された後、同じ外科医によって第 3 大臼歯の標準的な外科的処置が行われました。 手術の持続時間は、配置された最後の縫合糸に与えられた切開の間の期間として記録されました。 各手順の詳細が記録されました。 手術後、患者は観察とさらなるデータ収集のために次の 6 時間、術後病棟に移されました。 手術後の説明は、すべての患者に与えられました。 彼らは、「レスキュー」鎮痛として必要に応じて、アモキシシリン 500 mg (Cap Wymox 500、ファイザー社、インド) を 1 日 3 回、5 日間経口で処方され、ピロキシカム 20 mg (Fc-tab Dolonex DT、ファイザー社、インド) が経口で処方されました。 . 彼らは 10 cm のビジュアル アナログ スケール (VAS) のシートを与えられました。 (痛みなし 0-1、軽度の痛み 2-3、中等度の痛み 4-5、重度の痛み 6-7、非常に重度の痛み 8-9);評価について説明を受けました。 術後2日目と7日目に外来患者の設定に報告して、手術結果と患者への副作用を観察するように依頼されました。 手術の結果、すなわち顔面後腫脹、開口障害、鎮痛の持続時間、および薬剤の副作用、すなわち吐き気、嘔吐、あざ、唇と舌の感覚異常、ゆっくりとした傷、気分の変化、傷の感染、高血糖が最近患者部門で記録されました。

データ収集ツール: 調査中のデータ収集に使用された標準的で有効なツールは、performa と 10 cm ビジュアル アナログ スケール (VAS) (別紙に添付) でした。 これらのツールは信頼性が高く有効であり、患者の痛みの知覚を評価するためにますます使用されています。

評価：

この研究に使用された装備は、パルス酸素濃度計 (SPO2)、体温計、血圧計、電気パルプテスター、ストップウォッチでした。 . 支援スタッフには上記のすべての装備が与えられ、並べ替えられたランダム表に従ってテストまたはコントロールグループの薬を準備するように説明されました。 スタッフは、術前、術中、術後のデータを記録しました。

バイタル サインと悪影響の評価:

術前、術中、術後のバイタルは、パルス酸素濃度計 (SPO2)、非侵襲的血圧 (NIBP)、および薬物の悪影響を評価するのに役立つ呼吸数で記録されました。 術前および術後のグルコメーターのランダム血糖値 (GRB) が記録されました。 術後2日目と7日目に創傷治癒と他の局所組織反応を記録した。

結果の測定:

手術結果の顔面腫脹（浮腫）および開口障害は、それぞれ顔面輪郭の変化および開口不能を測定することによって決定した。 最大切間距離と顔面輪郭の臨床測定値は、術前日 (ベースライン) と術後日 (2 日目と 7 日目) に測定されました。 顔の輪郭は、耳珠からポゴニアンまでフレキシブルテープで測定しました（図 ）。 同様に、患者にデジタルノギスを使用して口を完全に開くように指示した後、上中切歯と下中切歯の間の歯間距離を測定しました。 検査者は、術前にそれらを評価したのと同じ人でした。 顔面浮腫と開口障害は、これらの予定で術後と術前 (ベースライン) の値の差として記録されました。

術後の痛みは、30 分ごとに 24 時間まで、「痛みなし」(0) および「非常に激しい痛み (9)」という口頭での説明によって固定された 10 cm のビジュアル アナログ スケール (VAS) で評価されます。 患者が中等度の痛みを経験し始めたとき (VAS 4-5);試験薬の麻酔効果は終了したと考えられた。 その後、患者は研究者に処方された鎮痛剤のみを服用するように指示されました。 彼らは、手術後 7 日間まで毎回時間を記録するように求められました。

神経ブロックの評価: IANB は主観的および客観的に評価されました。 患者は、試験薬を頻繁に投与された数秒後に唇と舌のしびれについて質問されました。 同時に、彼らは唇を触診するように指示されました。上唇と下唇の感覚やしびれを比較します。 彼らは、下唇のしびれが発生したときに報告するように求められました。

神経ブロックは、2 分間隔 (2、4、6、8、10、および 15 分) ごとに客観的に評価され、下唇にコールド スプリット スワブ/アイスパックを適用し、鈍器による非外傷性の刺し傷に対する反応によって評価されました。第1大臼歯と犬歯に関連する頬側と舌側の粘膜骨膜。 外科的処置を開始する前に、完全な神経ブロックの時間が達成されました。 ブロックの成功は、すべての患者が深刻な唇のしびれを持っていることで標準化されました。 15分経っても唇のしびれが記録されなかった場合、IANBは失敗と見なされ、そのような患者は研究から除外されました.

患者は、被験者が術後少なくとも6時間観察される外来設定に隣接する術後/回復病棟に移されました。 舌と唇の術後のバイタルと終了時のしびれと感覚異常を記録した。 支援スタッフは、この試験で鎮痛剤を使用して患者を救出し、術後に最初の鎮痛剤が投与された時間を記録します。 同時に、被験者は、通常の感覚に戻るまで 20 分ごとに下唇と舌を触診して、しびれ (感覚がない) を判断するように指示され、時間を記録するように求められました。 客観的な麻酔評価は、研究者によって同時に行われ、その後、患者の退院まで毎時間、第 1 大臼歯および犬歯領域で行われました。 以下のデータは、局所麻酔薬の投与時に収集されました。第1大臼歯および犬歯領域での鎮痛開始および喪失の時間。唇と舌のしびれが始まる時期と感覚の回復が始まる時期。 IANB の持続時間は、手術の開始、すなわち切開から最初の鎮痛薬の服用までの時間と見なされました。 被験者は、他の鎮痛薬を服用しないように指示され、鎮痛薬の総消費数も術後 7 日目まで消費されました。

統計分析：

SPSS統計ソフトウェアバージョン11.5（IBM Corp）を使用してデータ分析を実行しました。 仮説、グループ統計、グループ間の比較をテストするために、独立したスチューデントの t 検定分析を実行しました。 記述的分析は、カテゴリデータの頻度とパーセンテージを計算することによって行われました。 連続データの平均偏差と標準偏差。 カイ二乗検定とピアソン検定を適用して、グループ間の関連性を判断しました。 信頼水準は 95% に設定されました。 有意水準は < 0.05 に設定されました。