Účinnost dexametazonu nebo adrenalinu při blokádě dolního alveolárního nervu

Pozadí :

Orální a zubní profesionálové byli zodpovědní za objev anestezie, vzhledem k jejich těsnému každodennímu kontaktu s bolestí, a tedy jejich motivaci hledat prostředky k jejímu zmírnění [Greene NM; 1971]. V současné době se chirurgie třetího moláru (TMS) stala modelem nejčastěji používaným ve studiích akutní bolesti, protože TMS je jednoduchý a často používaný postup se středně závažnou nebo závažnou intenzitou bolesti, stejně jako je k dispozici dostatečný počet pacientů pro požadovaný vzorek velikost pro studie. Halsted a Hall, 1884 ohlásili první úspěšnou nervovou blokádu, tj. blok dolního alveolárního nervu, a pokračovali ve vývoji nervových a regionálních blokovacích technik [Olch PD, William S; 1975]. Tento vývoj v oblasti anestezie je pravděpodobně nejdůležitějším pokrokem pro chirurgické obory na celém světě. Kromě toho došlo v posledních 100 letech ke zlepšení prostředků a technik pro lokální anestezii. Dnešní řada dostupných lokálních anestetik může být podávána s minimálním podrážděním tkáně, ale neadekvátní analgezie, systémová toxicita a nepříznivá lokální tkáň jsou tři hlavní výzvy pro klinické lékaře. Lokální anestezie poskytuje výhody lepší kontroly bolesti, zlepšení spokojenosti pacienta, snížení stresové reakce na operaci, dosažení hemostázy, menší komplikace s širokými terapeutickými rozpětími (snížení pooperační nevolnosti a zvracení), snížení logistických požadavků a snížení celkových chirurgických nákladů. Navíc lékaři často používali lokální anestezii ve snaze zlepšit peroperační analgezii a usnadnit časnou mobilizaci buď jako doplněk k celkové anestezii (GA) nebo jako primární anestetikum. LA se stala užitečným terapeutickým přístupem pro zvládání perioperační bolesti, zajišťující, že pacienti jsou dostatečně pohodlní, aby mohli být propuštěni domů ihned po operaci třetího moláru (Robert DH, Sowray JH, 1979).

Široký průřez chirurgických pacientů konzistentně řadí pooperační bolest jako svůj největší problém a zdůrazňuje nutnost dlouhodobé pooperační analgezie [Chew ST. a kol., 1998, Razi S. a kol. 2008]. Analgezie je obvykle krátkodobá, trvá méně než 4 hodiny se všemi většinou všech lokálních anestetik. Selhání injekční techniky je navíc další výzvou pro lékaře; minulé studie uváděly nejvyšší míru selhání (10-39 %) s blokádou dolního alveolárního nervu (IANB) [Hung P et al, 2006; Boonsiriseth K et al, 2013]. Vědci zkoušeli míchat lokální anestetikum s adjuvantními léky ve snaze prodloužit analgezii z nervových bloků v brachiálním plexu, femorálních, interkostálních a interskalenových nervových blokech. Zjistili omezený úspěch při současném podávání adjuvans, jako je adrenalin, a2 agonista (tj. klonidin a dexmedetomidin) opioidy, ketamin, midazolam a hyaluronidáza [Horliana et al, 2008]. Bylo však zjištěno, že současné podávání dexametazonu je účinné pro perioperační analgezii v řadě studií TMS a jiných studií nervových bloků v laboratorních i klinických studiích.

Účinná lokální anestezie je pravděpodobně nejdůležitějším pilířem, na kterém stojí moderní stomatologie. Na trzích v Nepálu není k dispozici mnoho prostředků, které poskytují rychlý nástup chirurgické anestezie s přiměřenou dobou trvání. Lokální anestetika, která selektivně inhibují dráhy bolesti bez přerušení přenosu jiných smyslových drah, nejsou v současné době k dispozici. Náhodné zjištění z předchozí studie však působivě prodloužilo trvání analgezie s lignokainem o 2 %, zatímco se výzkumník snažil určit účinek dexametazonu 8 mg na pooperační následky po TMS. Po zveřejnění výsledku bylo provedeno množství podobných studií a bylo zjištěno prodloužení trvání IANB po injekci dexametazonu do pterygomandibulárního prostoru. Současná studie je navržena tak, aby hledala lepší kvalitu peroperačních analgetik s jednou injekcí dexamethasonu a lignokainu u IANB předoperačně během TMS. Nulová hypotéza pro tuto studii zní: „Přidání 2 ml dexametazonu (4 mg/ml) nebo adrenalinu (0,01 mg/ml) ke 2 ml lignokainu (20 mg/ml) by mělo mít stejný účinek jako analgezie během TMS. Účelem této studie je vyhodnotit profily účinnosti a bezpečnosti současného podávání dexametazonu (4 mg/ml) nebo adrenalinu (0,01 mg/ml) s lignokainem 2 % v IANB během TMS. Podle mých nejlepších znalostí se jedná o unikátní a neotřelou klinickou studii, pravděpodobně první studii, jejímž cílem je překonat tři hlavní problémy lokální anestezie jedinou injekcí během TMS.

Metodologie:

Studovat design:

Tato studie se řídila Pokyny pro institucionální kontrolní výbory (IRC) pro výzkum zdraví v Nepálu. Před zahájením této studie byl obdržen souhlas od institucionální revizní komise National Medical College, Birganj z Tribhuwan University. Pro testování hypotézy studie provedl výzkumník prospektivní, dvojitě zaslepenou, randomizovanou průřezovou analytickou studii deduktivním přístupem. Písemný informovaný souhlas byl získán od všech účastníků studie. Předmětem studie byla Americká společnost anesteziologů (ASA). Byli přijati pacienti I-II s elektivním TMS pod blokem dolních alveolů. Všem pacientům byla popsána možná rizika a přínosy zákroku. Subjekt ochotný pro tuto studii byl naplánován na TMS ráno. Studijní prostředí a populace:

Tato kvantitativní experimentální studie byla provedena na Klinice orální a maxilofaciální chirurgie, National Medical College, Birgunj v období od srpna 2020 do února 2021 a ročního sčítání přibližně 9 000 pacientů. Výpočet velikosti vzorku byl proveden pro srovnání mezi dvěma skupinami pomocí vzorce; = 2 SD2 (Za/2 +Zβ)2 / d2 kde SD [Standardní odchylka od předchozí studie], Za/2 [ Standardní normální rozptyl k hladině významnosti (1 % chyba I. typu, p< 0,01 je 2,58) ], [Zβ = standardní normální rozptyl pro výkon (pro 90% výkon je 1,28)], d [ velikost účinku (rozdíl mezi střední hodnotou předchozí studie) ]. Bylo odhadnuto, že vzorek 27 pacientů poskytne významný výsledek; v této studii však bylo vyšetřeno 3krát více pacientů, tj. 81 pacientů pro bezpečnější stranu a dostupnost pacienta. Pacienti byli zařazeni do studie podle kritérií pro odběr vzorků. Kritéria pro zařazení byla: byli vybráni pacienti starší 18 let, kteří potřebují orální chirurgický zákrok v lokální anestezii a byli by schopni pochopit a byli ochotni se studie zúčastnit. Kritéria pro nezařazení byla: kontraindikace k dexamethasonu (tj. peptický vřed, renální insuficience, těhotné ženy nebo kojící ženy), alergie na NSAID, tj. piroxikam, mladší 18 let nebo starší 85 let, fyzický stav ASA > III, jakýkoli typ operace jiné než je zmíněno, operace provedené v celkové anestezii, pacienti s jakýmkoli stavem vylučujícím omezení intraoperačního podávání zkušebních léků (lignokain, adrenalin) (tj. významné onemocnění koronárních tepen, městnavé srdeční selhání) nebo pacienti, kteří dostávají jakoukoli premedikaci ( včetně opioidů, benzodiazepinů a klonidinu) nebo antibiotik nebo protizánětlivých léků do dvou týdnů od vstupu do studie. Rovněž nebyly zahrnuty rentgenové snímky ukazující vysoký a bifidní foramen dolní čelisti. Kritéria vyloučení byla: Subjekt, který musel konzumovat jiná analgetika než piroxicam 20 mg, u kterého nebylo dosaženo znecitlivění jazyka a rtu do 15 minut po injekci (selhání bloku). Subjekty nereagovaly na stupnici VAS po dobu 24 hodin a nedostavily se ke kontrole 2. a 7. pooperačně.

Studijní proměnné:

Predikční proměnné byly: sociodemografické; operační čas. Výsledné proměnné byly: edém, trismus, vnímání bolesti u VAS; pooperační analgezie, čas nástupu a trvání anestezie. Zmatené proměnné byly: stres, úzkost subjektů, typ a stupeň obtížnosti operačního výkonu, zkušenost chirurga. Všechny chirurgické zákroky byly provedeny jediným zkušeným chirurgem podle standardního operačního protokolu, který udržoval matoucí proměnné fixní.

Alokace a randomizace subjektů:

K výběru subjektů pro tuto studii byla použita metoda nepravděpodobnostního komfortního vzorkování na základě dostupnosti a ochoty se zúčastnit. Do studie bylo vyšetřeno a vyšetřeno celkem 406 pacientů na oddělení ústní a čelistní chirurgie. Byla odebrána podrobná anamnéza, vyšetření a rentgenový snímek (ortopantomogram) pro hodnocení onemocnění a mandibulárního otvoru. Šedesát subjektů bylo náhodně rozděleno do dvou skupin; DXN nebo ADN. Subjektům byla podána buď směs A, nebo směs B pro IANB na straně chirurgického zákroku. Skupina ADN obdržela 4 ml směsi A (2 ml lignokainu 2% + 2 ml čerstvě připraveného roztoku adrenalinu 0,01 mg/ml v normálním fyziologickém roztoku), zatímco skupina DXN dostala 4 ml směsi B (2 ml lignokainu 2% + 2 ml dexamethasonu 4 mg/ml). Stratifikovaná randomizace byla provedena permutovanou technikou o velikosti bloku 6 a alokační poměr 1:1 by vedl k náhodnému přiřazení 3 subjektů ke směsi A a 3 ke směsi B. Nicméně subjekty byly alokovány v libovolném pořadí bloků po vytvoření schéma rozvrhu randomizace specifikující skupinu, do které by byl každý subjekt zařazen na základě toho, kdo dřív přijde. Každý blok byl poté náhodně vybrán, aby se určilo zařazení pacientů do skupin zahrnujících všechny kovarianty, tj. věk, pohlaví, komorbiditu.

Postup zaslepení:

Zaslepení této klinické studie bylo provedeno důvěrným pomocným personálem. Pro dokumentaci a oslepování byl najat pomocný personál. Byly mu/jí popsány podrobnosti o roli a odpovědnosti. Studijní materiály, tj. 30 ml lahvička lignokainu 2% (20 mg/ml xylokainu, AstraZeneca, Indie); Pomocnému personálu byly dány 2 ml v dexamethasonu (4 mg/ml Inj Dexona, Zydus Aliadac, Indie), v adrenalinu 1 mg/ml (Actiza, Indie), normální fyziologický roztok (NS) a identická 5ml stříkačka a pilník. V den operace připravil léky pro IANB buď 4ml Směs B (2ml dexamethason 4mg/ml + 2ml lignokain 20mg/ml) nebo 4ml Směs A (2ml lignokain 20mg/ml + 2ml adrenalin 0,01mg/ml, čerstvě připravené) v 5 ml identických injekčních stříkačkách, jak je uvedeno v blokové randomizační tabulce. Jméno a věk pacienta byly zdokumentovány stejně v kartotéce a byl vygenerován speciální kód a označen na injekčních stříkačkách. Zkoušející (operátor) obdržel naplněnou injekční stříkačku obsahující 4 ml čirého roztoku X, buď to mohla být směs A nebo B se speciálním kódem. Speciální kód byl zkopírován, aby se provedl při shromažďování dat. Chirurg (zkoušející) i subjekty byli oslepeni. Operátor použil stejnou stříkačku obsahující čirý roztok X pro IANB na stejném místě operace.

Příprava léčiv: V této studii byla pro obě skupiny použita čerstvě připravená směs adrenalinu nebo dexamethasonu s lignokainem. Příprava zkušebních léků pro skupinu ADN, 1 ml roztoku v Adrenalinu (1 mg/ml) byl odebrán do 10 ml injekční stříkačky a byl naředěn do 9 ml normálního fyziologického roztoku. Z tohoto roztoku byl pouze 1 ml roztoku převeden do 5 ml injekční stříkačky a zředěn do 5 ml normálního fyziologického roztoku. Nyní tato čerstvě připravená homogenní směs adrenalinu (0,02 mg/ml). Poté byly 3 ml čerstvě připravené v adrenalinu odstraněny z 5ml injekční stříkačky a 2 ml lignokainu (20 mg/ml) byly přidány do stejné injekční stříkačky, která byla pojmenována směs A. Podobně byla směs B připravena v identické 5ml injekční stříkačce odebráním 2 ml lignokainu ( 20 mg/ml) a 2 ml dexamethasonu (4 mg/ml), který byl pojmenován jako směs B

Technika sběru dat:

Postupy: Modifikovaná technika klasické IANB měla být zvolena tak, aby se zabránilo selhání, jak je popsáno Clarkem a Homesem (1959). Pacienti byli požádáni, aby měli ústa široce otevřená a okluzní rovinu rovnoběžnou s podlahou. Palpace anatomických orientačních bodů byla provedena správně a vodicí prst byl umístěn do retromolární jamky. Byla použita 5ml injekční stříkačka vybavená jehlou 24 o délce 3,6 cm, která byla posouvána z premoláru na opačné straně do tkáně těsně nad nehtem, dokud nenarazila na kost. Tělo injekční stříkačky bylo přesměrováno přes spodní centrální řezáky a současně drženo paralelně s moláry ve vodorovné rovině. Jehla byla zavedena další 2 cm hluboko do tkáně a 3,5 ml roztoku X bylo uloženo o 1 cm výše než obvykle po více aspiracích (90 stupňů dvě roviny). Dále byl 1 ml roztoku X uložen po vytažené jehle do pterygomandibulárního prostoru. Byly monitorovány vitální funkce před, intra a po operaci. Anestetické hodnocení (subjektivní a objektivní) bylo provedeno tak, jak je popsáno níže. Po dosažení hluboké anestezie byl stejným chirurgem proveden standardní chirurgický zákrok pro třetí molár. Doba trvání operace byla zaznamenána jako doba mezi řezem podaným k poslednímu zavedenému stehu. Byl zaznamenán detail každého postupu. Po chirurgickém výkonu byli pacienti na dalších 6 hodin převezeni na pooperační oddělení k pozorování a dalšímu sběru dat. Všem pacientům byly poskytnuty pooperační pokyny. Byl jim předepsán Amoxicilin 500 mg (Cap Wymox 500, Pfizer Ltd, Indie) perorálně třikrát denně po dobu 5 dnů a piroxicam 20 mg (Fc-tab Dolonex DT, Pfizer Ltd, Indie) perorálně podle potřeby jako „záchranná“ analgezie. . Dostali list 10 cm vizuální analogové stupnice (VAS); (Žádná bolest 0-1, Mírná bolest 2-3, Střední bolest 4-5, Silná bolest 6-7, Velmi silná bolest 8-9); byli poučeni o hodnocení. Byli požádáni, aby se hlásili ambulantně 2. a 7. pooperační den, aby sledovali výsledek operace a nežádoucí účinek léků na pacienty. Chirurgický výsledek, tj. otok obličeje, trismus a délka trvání analgezie a nežádoucí reakce léků, tj. nevolnost, zvracení, modřiny, parestézie rtu a jazyka, pomalé poranění, změna nálady, infekce rány, hyperglykémie byla v těchto dnech zaznamenána na našem oddělení pacientů.

Nástroje sběru dat: standardními a platnými nástroji pro sběr dat během studie byly performa a 10 cm vizuální analogová škála (VAS) (přiložena v příloze). Tyto nástroje jsou spolehlivé a platné a stále častěji se používají k hodnocení vnímání bolesti pacienty.

Posouzení:

Armamentárium použité pro tuto studii byly pulzní oxymetr (SPO2), teploměr, sfygmomanometr, elektrický tester buničiny, stopky. . Pomocnému personálu bylo poskytnuto veškeré výše uvedené armamentárium a bylo popsáno, aby připravil testovací nebo kontrolní skupinu léků podle permutované náhodné tabulky. Personál zaznamenával předoperační, intraoperační a pooperační data.

Hodnocení vitálních funkcí a nežádoucích účinků:

Před, intra a pooperační vitální údaje byly zaznamenávány pulzním oxymetrem (SPO2), neinvazivním krevním tlakem (NIBP) a dechovou frekvencí, což napomáhá k posouzení nežádoucího účinku léků. Předoperační a pooperační glukometrem byl zaznamenán náhodný krevní cukr (GRBs). Hojení rány a další lokální tkáňové reakce byly zaznamenány ve 2. a 7. pooperačním dni.

Měření výsledku:

Chirurgický výsledek otok obličeje (edém) a trismus byly stanoveny měřením změny kontur obličeje a neschopnosti otevřít ústa. Klinická měření maximální interincizální vzdálenosti a kontur obličeje byla měřena v předoperační den (výchozí) a pooperační dny (2. a 7. den). Obličejový obrys byl měřen flexibilní páskou od tragusu po pogonian (obrázek ). Podobně byla měřena vzdálenost intercessorů mezi horními a dolními centrálními řezáky poté, co byli pacienti požádáni, aby pomocí digitálního posuvného měřítka zcela otevřeli ústa. Vyšetřující byl tentýž, kdo je posuzoval předoperačně. Obličejový edém a trismus byly zaznamenány jako rozdíly mezi pooperačními a předoperačními (výchozími) hodnotami při těchto návštěvách.

Pooperační bolest je hodnocena na 10 cm vizuální analogové škále (VAS) zakotvená slovním popisem „žádná bolest“ (0) a „velmi silná bolest (9)“ každou půlhodinu až do 24 hodin. Když pacienti začali pociťovat středně silnou bolest (VAS 4-5); mělo se za to, že anestetický účinek testovaných léků byl ukončen. Poté byl pacient instruován, aby užíval analgetikum pouze předepsané výzkumníkem. Byli požádáni, aby zaznamenávali čas pokaždé až do 7 dnů po operaci.

Hodnocení nervového bloku: IANB byla hodnocena subjektivně i objektivně. Pacienti byli dotazováni na necitlivost rtu a jazyka několik sekund po častém podávání testovaných léků. Zároveň byli instruováni, aby prohmatali rty; porovnejte pocit nebo necitlivost v horním a dolním rtu. Byli požádáni, aby nahlásili, kdy došlo ke znecitlivění dolního rtu.

Nervová blokáda byla objektivně hodnocena každé dvě minuty v časovém intervalu (2, 4, 6, 8, 10 a 15 minut) aplikací tampónů se studeným střikem/ledového obkladu na spodní ret a reakcí na atraumatické píchnutí tupým nástrojem v bukálním a lingválním mukoperiostu ve vztahu k 1. moláru a špičákům. Doba úplné nervové blokády byla dosažena před zahájením chirurgického výkonu. Úspěch bloků byl standardizován tak, že všichni pacienti měli hlubokou necitlivost rtů. Když hluboká necitlivost rtů nebyla zaznamenána ani po 15 minutách, byla IANB považována za selhání“ a tito pacienti byli ze studie vyřazeni.

Pacienti byli přemístěni na pooperační/zotavovací oddělení sousedící s ambulantním zařízením, kde byly subjekty sledovány alespoň 6 pooperačních hodin. Byly zaznamenávány pooperační vitality a konečná doba znecitlivění a parestézie jazyka a rtu. Pomocný personál v této studii zachraňuje pacienta pomocí analgetika a dokumentuje dobu, kdy bylo po operaci podáno první analgetikum. Ve stejnou dobu byly subjekty instruovány, aby každých 20 minut prohmatávaly spodní ret a jazyk, aby se zjistila necitlivost (žádný pocit), dokud se nevrátí k normálnímu vnímání, a požádáni o zaznamenání času. Objektivní anestetické hodnocení bylo zkoušejícím prováděno ve stejnou dobu, poté každou hodinu až do propuštění pacientů v oblasti 1. moláru a špičáku. Následující údaje byly shromážděny v době podání lokálního anestetika; čas začátku analgezie a ztráta v 1. moláru a psí oblasti; čas začátku znecitlivění rtů a jazyka a začal čas obnovení citlivosti. Doba trvání IANB byla považována za dobu mezi zahájením operace, tj. incizí, do prvního podaného analgetika. Subjekty byly poučeny, aby neužívaly žádná další analgetika a také celkový počet spotřeb analgetik do 7. pooperačního dne.

Statistické analýzy:

Analýza dat byla provedena pomocí statistického softwaru SPSS verze 11.5 (IBM Corp). Pro testování hypotéz, skupinové statistiky, srovnání mezi skupinami byly provedeny nezávislé analýzy Studentovým t-testem. Popisná analýza byla provedena výpočtem frekvence a procent pro kategorická data. Průměr a standardní odchylka pro spojitá data. Chí-kvadrát test a Pearsonův test byly použity ke stanovení asociace mezi skupinami. Úroveň spolehlivosti byla stanovena na 95 %. Hladina významnosti byla stanovena na < 0,05.