Skuteczność deksametazonu lub adrenaliny w bloku nerwu zębodołowego dolnego

Tło :

Za odkrycie znieczulenia odpowiedzialni byli specjaliści od jamy ustnej i dentystów, biorąc pod uwagę ich codzienny bliski kontakt z bólem, a co za tym idzie ich motywację do poszukiwania sposobów na jego złagodzenie [Greene NM; 1971]. Obecnie chirurgia trzeciego trzonowca (TMS) stała się modelem najczęściej stosowanym w badaniach ostrego bólu, ponieważ TMS jest prostą i często stosowaną procedurą z bólem o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu, a także wystarczającą liczbą pacjentów, dla wymaganej próbki rozmiar na studia. Halsted i Hall, 1884 opisali pierwszą skuteczną blokadę nerwu, tj. blokadę nerwu zębodołowego dolnego, a następnie opracowali techniki blokowania nerwów i regionalnych [Olch PD, William S; 1975]. Te osiągnięcia w dziedzinie anestezjologii są prawdopodobnie najważniejszymi postępami w specjalnościach chirurgicznych na całym świecie. Ponadto w ciągu ostatnich 100 lat nastąpiły ulepszenia środków i technik znieczulenia miejscowego. Dzisiejsza różnorodność dostępnych miejscowych środków znieczulających może być podawana przy minimalnym podrażnieniu tkanki, ale niewystarczające działanie przeciwbólowe, toksyczność ogólnoustrojowa i niekorzystna tkanka miejscowa to trzy główne wyzwania dla klinicystów. Znieczulenie miejscowe zapewnia korzyści w postaci lepszej kontroli bólu, lepszego zadowolenia pacjenta, zmniejszonej reakcji stresowej na operację, uzyskania hemostazy, mniejszych powikłań z szerokimi marginesami terapeutycznymi (zmniejszenie pooperacyjnych nudności i wymiotów), zmniejszonych wymagań logistycznych i niższych całkowitych kosztów chirurgicznych. Ponadto klinicyści często stosowali znieczulenie miejscowe w celu poprawy znieczulenia okołooperacyjnego i ułatwienia wczesnej mobilizacji jako uzupełnienie znieczulenia ogólnego (GA) lub jako podstawowy środek znieczulający. LA stało się użytecznym podejściem terapeutycznym w leczeniu bólu okołooperacyjnego, zapewniając pacjentom wystarczający komfort, aby mogli zostać wypisani do domu natychmiast po operacji trzeciego zęba trzonowego (Robert DH, Sowray JH, 1979).

Szeroki przekrój pacjentów chirurgicznych konsekwentnie klasyfikuje ból pooperacyjny jako największy problem, podkreślając konieczność przedłużonej analgezji pooperacyjnej [Chew ST. i in., 1998, Razi S. i in. 2008]. Zwykle analgezja jest krótkotrwała, trwa mniej niż 4 godziny przy wszystkich prawie wszystkich środkach miejscowo znieczulających. Dodatkowo niepowodzenie techniki wstrzykiwania jest kolejnym wyzwaniem dla klinicysty; w poprzednich badaniach odnotowano najwyższy wskaźnik niepowodzeń (10-39%) z blokadą nerwu zębodołowego dolnego (IANB) [Hung P i in., 2006; Boonsiriseth K i in., 2013]. Naukowcy próbowali mieszać miejscowe środki znieczulające z lekami wspomagającymi, próbując przedłużyć działanie przeciwbólowe z blokad nerwów w splocie ramiennym, blokad nerwów udowych, międzyżebrowych i międzykostnych. Stwierdzili ograniczone powodzenie przy jednoczesnym podawaniu adiuwantów, takich jak epinefryna, agonista α2 (tj. klonidyna i deksmedetomidyna) opioidy, ketamina, midazolam i hialuronidaza [Horliana i in., 2008]. Jednak jednoczesne podawanie deksametazonu okazało się skuteczne w znieczuleniu okołooperacyjnym w wielu badaniach TMS i innych badaniach dotyczących blokad nerwowych, zarówno w badaniach laboratoryjnych, jak i klinicznych.

Skuteczne znieczulenie miejscowe jest prawdopodobnie najważniejszym filarem, na którym opiera się współczesna stomatologia. Na rynkach Nepalu nie jest dostępnych wiele środków zapewniających szybki początek znieczulenia chirurgicznego o odpowiednim czasie trwania. Miejscowe środki znieczulające, które selektywnie hamują szlaki bólowe bez przerywania transmisji innych szlaków czuciowych, nie są obecnie dostępne. Jednak przypadkowe odkrycie w poprzednim badaniu było imponujące, jeśli chodzi o wydłużenie czasu trwania analgezji za pomocą 2% lignokainy, podczas gdy badacz próbował określić wpływ 8 mg deksametazonu na następstwa pooperacyjne po TMS. Po opublikowaniu wyników przeprowadzono wiele podobnych badań, w których stwierdzono wydłużenie czasu trwania IANB po wstrzyknięciu deksametazonu w przestrzeń skrzydłowo-żuchwową. Obecne badanie ma na celu poszukiwanie lepszej jakości okołooperacyjnych leków przeciwbólowych z pojedynczym wstrzyknięciem deksametazonu i lignokainy w IANB przed operacją podczas TMS. Hipoteza zerowa dla tego badania brzmi: „dodanie 2 ml deksametazonu (4 mg/ml) lub adrenaliny (0,01 mg/ml) do 2 ml lignokainy (20 mg/ml) powinno mieć taki sam efekt analgezji podczas TMS”. Celem niniejszego badania jest ocena skuteczności i profili bezpieczeństwa jednoczesnego podawania deksametazonu (4mg/ml) lub adrenaliny (0,01mg/ml) z lignokainą 2% w IANB podczas TMS. O ile mi wiadomo, jest to wyjątkowe i nowatorskie badanie kliniczne, prawdopodobnie pierwsze, którego celem jest przezwyciężenie trzech głównych wyzwań związanych ze znieczuleniem miejscowym za pomocą pojedynczego wstrzyknięcia podczas TMS.

Metodologia:

Projekt badania:

Badanie to było zgodne z wytycznymi dla instytucjonalnych komisji rewizyjnych (IRC) ds. badań nad zdrowiem w Nepalu. Zgoda instytucjonalnej komisji rewizyjnej National Medical College, Birganj z Tribhuwan University, została otrzymana przed rozpoczęciem tego badania. Aby przetestować hipotezę badawczą, badaczka przeprowadziła prospektywne, podwójnie ślepe, randomizowane, przekrojowe badanie analityczne w podejściu dedukcyjnym. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od wszystkich uczestników badania. Uczestnikiem badania byli pacjenci American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II zgłaszający się na planowy TMS z blokadą zębodołową dolną. Wszystkim pacjentom opisano możliwe zagrożenia i korzyści zabiegu. Osobę chętną do tego badania zaplanowano na rano na TMS. Miejsce badania i populacja:

To ilościowe badanie eksperymentalne przeprowadzono w Klinice Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej National Medical College w Birgunj w okresie od sierpnia 2020 r. do lutego 2021 r. oraz coroczny spis około 9 000 pacjentów. Obliczenie wielkości próby przeprowadzono w celu porównania między dwiema grupami za pomocą wzoru; = 2 SD2 (Za/2 +Zβ)2 / d2 gdzie SD [Odchylenie standardowe z poprzedniego badania], Za/2 [ Standardowa wariancja normalna do poziomu istotności (1% błąd typu I, p< 0,01 to 2,58) ], [Zβ = standardowa wariancja normalna dla mocy (dla mocy 90% jest to 1,28)], d [wielkość efektu (różnica między średnią wartością z poprzedniego badania)]. Oszacowano, że próba 27 pacjentów dała znaczący wynik; jednak w tym badaniu przebadano 3 razy więcej pacjentów, tj. 81 pacjentów, pod kątem bezpieczeństwa i dostępności pacjenta. Pacjenci zostali włączeni do badania zgodnie z kryteriami pobierania próbek. Kryteriami włączenia były: wybrano pacjentów w wieku powyżej 18 lat, którzy wymagają operacji w jamie ustnej w znieczuleniu miejscowym, rozumieli i chcieli wziąć udział w badaniu. Kryteriami wykluczającymi były: przeciwwskazania do stosowania deksametazonu (tj. wrzód trawienny, niewydolność nerek, kobiety w ciąży lub karmiące), alergia na NLPZ, tj. piroksykam, wiek poniżej 18 lat lub powyżej 85 lat, stan fizyczny ASA > III, operacji innej niż wymieniona, operacja wykonywana w znieczuleniu ogólnym, pacjenci z jakimkolwiek stanem uniemożliwiającym ograniczenie śródoperacyjnego podawania próbnych leków (lignokaina, adrenalina) (tj. istotna choroba wieńcowa, zastoinowa niewydolność serca) lub otrzymujący jakąkolwiek premedykację ( w tym opioidy, benzodiazepiny i klonidyna) lub antybiotyki lub leki przeciwzapalne w ciągu dwóch tygodni od włączenia do badania. Nie uwzględniono również zdjęć rentgenowskich ukazujących wysokie i rozdwojone otwory żuchwy. Kryteriami wykluczenia były: Pacjent, który musiał przyjmować leki przeciwbólowe inne niż piroksykam 20 mg, u którego nie wystąpiło drętwienie języka i wargi do 15 minut po wstrzyknięciu (niepowodzenie blokady). Badani nie reagowali w skali VAS przez 24 godziny i nie zgłaszali się na kontrolę 2. i 7. po operacji.

Badane zmienne:

Zmiennymi predykcyjnymi były: socjodemograficzne; czas operacyjny. Zmiennymi końcowymi były: obrzęk, szczękościsk, odczuwanie bólu w skali VAS; analgezja pooperacyjna, czas rozpoczęcia i czas trwania znieczulenia. Zmiennymi zakłócającymi były: stres, niepokój badanych, rodzaj i stopień trudności zabiegu operacyjnego, doświadczenie chirurga. Wszystkie zabiegi chirurgiczne zostały przeprowadzone przez jednego doświadczonego chirurga zgodnie ze standardowym protokołem operacyjnym, który pozwoliłby naprawić zmienne zakłócające.

Przydział i randomizacja podmiotów:

Do wyboru osób do tego badania na podstawie dostępności i chęci wzięcia udziału zastosowano metodę doboru próby bez prawdopodobieństwa. Łącznie 406 pacjentów zgłoszonych na oddział chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej zostało przebadanych i przebadanych pod kątem badania. Pobrano szczegółowy wywiad, badanie i radiogram (ortopantomogram) w celu oceny choroby i otworów żuchwy. Sześćdziesięciu badanych przydzielono losowo do dwóch grup; DXN lub ADN. Osobnicy otrzymywali mieszaninę A i mieszaninę B dla IANB po stronie operacji. Grupa ADN otrzymała 4 ml Mieszaniny A (2 ml Lignokainy 2% + 2 ml świeżo przygotowanego roztworu adrenaliny 0,01 mg/ml w soli fizjologicznej), podczas gdy Grupa DXN otrzymała 4 ml Mieszaniny B (2 ml Lignokainy 2% + 2 ml deksametazonu 4 mg/ml). Randomizację warstwową wykonano techniką permutacji bloku o rozmiarze 6, a stosunek alokacji 1:1 doprowadziłby do losowego przydziału 3 pacjentów do Mieszanki A i 3 do Mieszanki B. Jednak pacjenci zostali przydzieleni w dowolnym rzędzie bloku po wygenerowaniu wykres harmonogramu randomizacji określający grupę, do której każdy przedmiot zostanie przydzielony na zasadzie „kto pierwszy ten lepszy”. Każdy blok był następnie wybierany losowo w celu określenia przydziału pacjentów do grup obejmujących wszystkie współzmienne, tj. wiek, płeć, stan współistniejący.

Proces zaślepiania:

Zaślepienie tego badania klinicznego zostało wykonane przez poufny personel pomocniczy. Zatrudniono personel pomocniczy do dokumentacji i oślepiania. Opisano mu szczegółowo rolę i zakres odpowiedzialności. Materiały do ​​badań, tj. fiolka 30 ml lignokainy 2% (20 mg/ml ksylokainy, AstraZeneca, Indie); Personel pomocniczy otrzymał 2 ml w deksametazonie (4 mg/ml Inj Dexona, Zydus Aliadac, Indie), adrenalinę 1 mg/ml (Actiza, Indie), sól fizjologiczną (NS) oraz identyczną 5 ml strzykawkę i pilnik. W dniu operacji przygotował leki do IANB albo 4ml Mieszaniny B (2ml deksametazonu 4mg/ml + 2ml lignokainy 20mg/ml) albo 4ml Mieszaniny A (2ml lignokainy 20mg/ml + 2ml adrenaliny 0,01mg/ml, świeżo przygotowane) w identycznych strzykawkach o pojemności 5 ml, jak podano w tabeli randomizacji blokowej. Nazwisko i wiek pacjenta zostały udokumentowane tak samo w pliku, a specjalny kod został wygenerowany i umieszczony na strzykawkach. Badacz (operator) otrzymał załadowaną strzykawkę zawierającą 4 ml klarownego roztworu X, albo może to być Mieszanina A albo B ze specjalnym kodem. Specjalny kod został skopiowany do wykonania podczas zbierania danych. Zarówno chirurg (badacz), jak i badani byli zaślepieni. Operator użył tej samej strzykawki zawierającej klarowny roztwór X dla IANB w tym samym miejscu zabiegu.

Przygotowanie leków: W badaniu tym dla obu grup zastosowano świeżo przygotowaną mieszaninę adrenaliny lub deksametazonu z lignokainą. Przygotowanie leków próbnych dla grupy ADN, pobrano 1 ml roztworu Adrenaliny (1mg/ml) do 10 ml strzykawki i rozcieńczono do 9 ml soli fizjologicznej. Z tego roztworu tylko 1 ml roztworu przeniesiono do 5 ml strzykawki i rozcieńczono do 5 ml normalnej soli fizjologicznej. Teraz ta świeżo przygotowana jednorodna mieszanka adrenaliny (0,02 mg/ml). Następnie 3 ml świeżo przygotowanej adrenaliny usunięto z 5 ml strzykawki i do tej samej strzykawki, którą nazwano mieszaniną A, dodano 2 ml lignokainy (20 mg/ml). Podobnie, mieszaninę B przygotowano w identycznej 5 ml strzykawce, pobierając 2 ml lignokainy ( 20 mg/ml) i 2 ml deksametazonu (4 mg/ml), który nazwano mieszaniną B

Technika zbierania danych:

Procedury: Zmodyfikowana technika klasycznego IANB miała zostać wybrana, aby uniknąć niepowodzenia, jak opisali Clark i Homes (1959). Pacjentów poproszono o zachowanie szeroko otwartych ust i płaszczyzny okluzyjnej równoległej do podłogi. Badanie palpacyjne anatomicznych punktów orientacyjnych wykonano prawidłowo, a palec wskazujący ustawiono w dole zatrzonowcowym. Stosowano 5 ml strzykawkę wyposażoną w igłę 24 G o długości 3,6 cm, wprowadzano ją od przedtrzonowca po przeciwnej stronie w tkankę tuż nad paznokciem aż do uderzenia w kość. Korpus strzykawki przekierowano nad dolne siekacze przyśrodkowe i jednocześnie utrzymywano równolegle do zębów trzonowych w płaszczyźnie poziomej. Igłę wprowadzono na głębokość kolejnych 2 cm w tkankę i 3,5 ml roztworu X osadzono o 1 cm wyżej niż zwykle po wielokrotnych aspiracjach (90 stopni w dwóch płaszczyznach). Ponadto 1 ml roztworu X osadzano po wycofaniu igły w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej. Monitorowano parametry życiowe przed, w trakcie i po operacji. Ocenę anestezjologiczną (subiektywną i obiektywną) przeprowadzono w sposób opisany poniżej. Po uzyskaniu głębokiego znieczulenia ten sam chirurg wykonał standardowy zabieg chirurgiczny trzeciego zęba trzonowego. Czas trwania operacji rejestrowano jako okres między nacięciem a ostatnim założonym szwem. Szczegóły każdej procedury zostały zapisane. Po zabiegu operacyjnym chorych kierowano na kolejne 6 godzin na oddział pooperacyjny w celu obserwacji i zbierania dalszych danych. Wszystkim pacjentom udzielono zaleceń dotyczących postępowania pooperacyjnego. Przepisano im amoksycylinę 500 mg (Cap Wymox 500, Pfizer Ltd, Indie) doustnie trzy razy dziennie przez 5 dni i piroksykam 20 mg (Fc-tab Dolonex DT, Pfizer Ltd, Indie) doustnie zgodnie z wymaganiami jako „ratunkową” analgezję . Otrzymali arkusz 10 cm wizualnej skali analogowej (VAS); (Brak bólu 0-1, Łagodny ból 2-3, Umiarkowany ból 4-5, Silny ból 6-7, Bardzo silny ból 8-9); zostali poinstruowani o ocenie. Poproszono ich o zgłaszanie się do poradni w 2. i 7. dobie po operacji w celu obserwacji wyniku zabiegu i niepożądanego działania leków na pacjentów. Wynik zabiegu chirurgicznego tj. obrzęk pozatwarzowy, szczękościsk i czas trwania znieczulenia oraz działania niepożądane leków tj. nudności wymioty, siniaki, parestezje warg i języka, powolne ranienie, zmiana nastroju, zakażenie rany, hiperglikemia odnotowano w tych dniach w naszym oddziale.

Narzędzia do zbierania danych: standardowymi i ważnymi narzędziami do zbierania danych podczas badania były performa i 10 cm wizualna skala analogowa (VAS) (załączone w załączniku). Narzędzia te są niezawodne i trafne i są coraz częściej wykorzystywane do oceny odczuwania bólu przez pacjentów.

Ocena:

Uzbrojeniem wykorzystanym do badań był pulsoksymetr (SPO2), termometr, sfigmomanometr, elektryczny tester miazgi, stoper. . Personel pomocniczy otrzymał całe powyższe uzbrojenie i opisano przygotowanie leków grupy testowej lub kontrolnej zgodnie z permutowaną losową tabelą. Personel rejestrował dane przedoperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne.

Oceny parametrów życiowych i działań niepożądanych:

Przed, w trakcie i po operacji rejestrowano parametry życiowe za pomocą pulsoksymetru (SPO2), nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi (NIBP) i częstości oddechów, które pomagają ocenić działanie niepożądane leków. Rejestrowano przedoperacyjny i pooperacyjny losowy poziom cukru we krwi glukometru (GRB). Gojenie rany i inne miejscowe odczyny tkankowe rejestrowano w 2. i 7. dobie pooperacyjnej.

Pomiary wyników:

Wynik zabiegu chirurgicznego określano obrzęk twarzy i szczękościsk, mierząc odpowiednio zmianę konturu twarzy i niezdolność do otwierania ust. Kliniczne pomiary maksymalnego odstępu międzyzębowego i konturów twarzy mierzono w dniu przedoperacyjnym (linia wyjściowa) iw dniach pooperacyjnych (2. i 7. dzień). Kontur twarzy mierzono za pomocą elastycznej taśmy od tragusa do pogonianu (ryc. ). Podobnie zmierzono odległość wstawek między górnymi i dolnymi centralnymi siekaczami po poproszeniu pacjentów o pełne otwarcie ust za pomocą suwmiarki cyfrowej. Egzaminatorem był ten sam, który oceniał ich przed operacją. Obrzęk twarzy i szczękościsk rejestrowano jako różnice między wartościami pooperacyjnymi i przedoperacyjnymi (wyjściowymi) podczas tych wizyt.

Ból pooperacyjny ocenia się na 10-centymetrowej wizualnej skali analogowej (VAS) zakotwiczonej w słownym opisie „brak bólu” (0) i „bardzo silny ból (9)” co pół godziny do 24 godzin. Kiedy pacjenci zaczęli odczuwać umiarkowany ból (VAS 4-5); uznano, że działanie znieczulające badanych leków ustało. Następnie pacjentowi zalecono przyjmowanie środka przeciwbólowego tylko przepisanego przez badacza. Byli proszeni o każdorazowe rejestrowanie czasu do 7 dni po operacji.

Ocena bloku nerwów: IANB oceniano subiektywnie i obiektywnie. Pacjenci byli pytani o drętwienie wargi i języka kilka sekund po częstym podaniu badanych leków. W tym samym czasie poinstruowano ich, aby obmacywali wargi; porównaj czucie lub drętwienie górnej i dolnej wargi. Poproszono ich o zgłaszanie, kiedy wystąpiło drętwienie dolnej wargi.

Blok nerwów oceniano obiektywnie co 2 minuty (2, 4, 6, 8, 10 i 15 minut) poprzez przykładanie wacików z zimnym spritem/okładem z lodu w dolnej wardze oraz na podstawie odpowiedzi na bezurazowe ukłucie tępym narzędziem w policzkowej i językowej śluzówce okostnej w stosunku do pierwszych zębów trzonowych i kłów. Czas całkowitego zablokowania nerwu uzyskano przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego. Sukces bloków został znormalizowany, że wszyscy pacjenci mieli głębokie drętwienie warg. Gdy głębokie drętwienie warg nie zostało zarejestrowane nawet po 15 minutach, IANB uznano za porażkę” i takich pacjentów wyeliminowano z badania.

Pacjenci zostali przeniesieni do oddziału pooperacyjnego/oddziału rekonwalescencji sąsiadującego z ambulatorium, gdzie badani byli obserwowani przez co najmniej 6 godzin po operacji. Rejestrowano pooperacyjne parametry życiowe i kończące się drętwienie i parestezje języka i wargi. Personel pomocniczy ratuje pacjenta stosując środek przeciwbólowy w tej próbie i dokumentuje czas podania pierwszego środka przeciwbólowego po operacji. W tym samym czasie badanym polecono dotykać dolną wargę i język co 20 minut w celu określenia drętwienia (brak czucia), aż do powrotu do normalnego czucia i poproszono o zanotowanie czasu. Obiektywna ocena anestezjologiczna była dokonywana przez badacza o tej samej porze, a następnie co godzinę aż do wypisu pacjentów w okolicy 1 trzonowca i kła. Poniższe dane zebrano w czasie podawania środka miejscowo znieczulającego; czas rozpoczęcia i utraty analgezji w rejonie 1. trzonowca i kła; czas rozpoczęcia drętwienia warg i języka, czas rozpoczęcia i odzyskania czucia. Za czas trwania IANB uznano czas pomiędzy rozpoczęciem operacji, czyli nacięciem, a podaniem pierwszego środka przeciwbólowego. Badanych poinstruowano, aby nie przyjmowali żadnych innych leków przeciwbólowych, a także zobowiązali się do całkowitej liczby przyjmowanych leków przeciwbólowych do 7. doby pooperacyjnej.

Analizy statystyczne:

Analizę danych przeprowadzono przy użyciu oprogramowania statystycznego SPSS w wersji 11.5 (IBM Corp). Niezależne analizy testu t-Studenta przeprowadzono w celu sprawdzenia hipotezy, statystyki grup, porównania między grupami. Analizę opisową przeprowadzono poprzez obliczenie częstości i wartości procentowych dla danych kategorycznych. Średnia i odchylenie standardowe dla danych ciągłych. Do określenia związku między grupami zastosowano test chi-kwadrat i test Pearsona. Poziom ufności ustalono na 95%. Poziom istotności ustalono na < 0,05.