地塞米松或肾上腺素对下肺泡神经阻滞的疗效

背景 ：

口腔和牙科专业人员对麻醉的发现负有责任，因为他们每天都与疼痛密切接触，因此他们有动力寻求减轻疼痛的方法 [Greene NM； 1971]。 目前，第三磨牙手术 (TMS) 已成为急性疼痛试验中最常用的模型，因为 TMS 是一种简单且经常使用的手术，疼痛强度为中度或重度，并且有足够数量的患者可用于所需样本研究的大小。 Halsted 和 Hall，1884 年报道了第一个成功的神经阻滞，即下牙槽神经阻滞，并继续发展神经和区域阻滞技术 [Olch PD, William S; 1975]。 麻醉领域的这些发展可能是全世界外科专业最重要的进步。 此外，在过去的 100 年中，局部麻醉的药剂和技术有所改进。 当今可用的各种局部麻醉剂可以在对组织的刺激最小的情况下施用，但镇痛不充分、全身毒性和局部组织不良是临床医生面临的三个主要挑战。 局部麻醉提供了卓越的疼痛控制、提高患者满意度、降低对手术的应激反应、实现止血、较少的并发症和较宽的治疗范围（减少术后恶心和呕吐）、减少后勤需求和降低总体手术成本的好处。 此外，临床医生经常使用局部麻醉来改善围手术期镇痛并促进早期活动，作为全身麻醉 (GA) 的辅助或主要麻醉。 LA 已成为管理围手术期疼痛的有用治疗方法，确保患者足够舒适，可以在第三磨牙手术后立即出院回家，(Robert DH, Sowray JH, 1979)。

广泛的外科手术患者始终将术后疼痛列为他们最关心的问题，这突出了延长术后镇痛的必要性 [Chew ST.等人，1998 年，Razi S. 等人 2008 年]。 通常，镇痛是短暂的，大多数局部麻醉剂持续不到 4 小时。 此外，注射技术失败是临床医生面临的另一个挑战；过去的研究报告了下牙槽神经阻滞 (IANB) 的最高失败率 (10-39%) [Hung P et al, 2006; Boonsiriseth K 等人，2013]。 研究人员一直在尝试将局部麻醉剂与辅助药物混合，以试图延长臂丛神经阻滞、股神经阻滞、肋间神经阻滞和斜角肌间神经阻滞的镇痛时间。 他们发现与肾上腺素、α2 激动剂（即 可乐定和右美托咪定）阿片类药物、氯胺酮、咪达唑仑和透明质酸酶 [Horliana 等人，2008 年]。 然而，在实验室和临床研究中的大量 TMS 研究和其他神经阻滞研究中，发现地塞米松的共同给药对围手术期镇痛有效。

有效的局部麻醉可以说是现代牙科赖以生存的最重要的支柱。 尼泊尔市场上没有许多药物可以提供快速起效和足够持续时间的手术麻醉。 目前还没有选择性抑制疼痛通路而不中断其他感觉通路传递的局部麻醉剂。 然而，在研究人员试图确定地塞米松 8 mg 对 TMS 术后后遗症的影响时，先前研究的意外发现令人印象深刻，即利多卡因镇痛持续时间增加了 2%。 结果公布后，进行了大量类似的研究，发现在翼下颌空间注射地塞米松后 IANB 的持续时间延长。 目前的研究旨在寻找质量更好的围手术期镇痛药，在 TMS 术前在 IANB 中单次注射地塞米松和利多卡因。 本研究的零假设是“在 TMS 期间，将 2 毫升地塞米松 (4 毫克/毫升) 或肾上腺素 ( 0.01 毫克/毫升) 添加到 2 毫升利多卡因 (20 毫克/毫升) 中应该具有相同的镇痛效果”。 本研究的目的是评估在 TMS 期间在 IANB 中联合使用地塞米松 (4mg/ml) 或肾上腺素 (0.01mg/ml) 和利多卡因 2% 的有效性和安全性。 据我所知，这是一项独特而新颖的临床试验，可能是第一项旨在克服 TMS 期间单次注射局部麻醉的三个主要挑战的试验。

方法：

学习规划：

本研究遵循尼泊尔卫生研究机构审查委员会 (IRC) 指南。 在本研究开始之前，已收到国家医学院 (Tribhuwan 大学 Birganj) 机构审查委员会的批准。 为了验证研究假设，研究人员以演绎法进行了一项前瞻性、双盲、随机、横断面分析研究。 所有研究参与者均获得了书面知情同意书。 研究对象是美国麻醉师协会 (ASA) I-II 患者，他们在下肺泡阻滞下接受选择性 TMS。 向所有患者描述了该程序的可能风险和益处。 一个愿意参加这项研究的受试者被安排在早上进行 TMS。 研究环境和人群：

这项定量实验研究于 2020 年 8 月至 2021 年 2 月期间在 Birgunj 国家医学院口腔颌面外科进行，每年对大约 9,000 名患者进行普查。 样本量计算通过公式进行两组间的比较； = 2 SD2 (Za/2 +Zβ)2 / d2 其中 SD [与先前研究的标准差], Za/2 [ 标准正态方差至显着性水平（1% I 类错误，p< 0.01 为 2.58） ], [Zβ = 功效的标准正态方差（对于 90% 功效为 1.28）]，d [ 效应大小（先前研究的平均值之间的差异）]。 估计 27 名患者的样本给出了显着的结果；然而，在该试验中，为了更安全和患者的可用性，筛选了 3 倍以上的患者，即 81 名患者。 患者按照抽样标准被纳入研究。 纳入标准为：18岁以上，需要局部麻醉下进行口腔手术，能够理解并愿意参加研究的患者。 非入选标准为：地塞米松禁忌症（即消化性溃疡、肾功能不全、孕妇或哺乳期女性）、对 NSAIDs 即吡罗昔康过敏、年龄小于 18 岁或大于 85 岁、ASA 身体状况 > III、任何类型除提及以外的手术，在全身麻醉下进行的手术，患有排除术中试验药物（利多卡因，肾上腺素）给药限制的任何情况的患者（即严重的冠状动脉疾病，充血性心力衰竭）或接受任何术前用药的患者（包括阿片类药物、苯二氮卓类药物和可乐定）或在进入研究后两周内服用抗生素或抗炎药。 此外，不包括显示高位和双裂下颌孔的 X 光片。 排除标准是：必须服用除吡罗昔康 20 mg 以外的镇痛药的受试者，注射后 15 分钟舌头和嘴唇仍未麻木（阻滞失败）。 受试者在 VAS 量表上 24 小时无反应，术后第 2 次和第 7 次未来随访。

研究变量：

预测变量是：手术时间。 结果变量是：水肿、牙关紧闭、VAS 疼痛感；术后镇痛、起效时间和麻醉持续时间。 混杂变量是：压力、受试者的焦虑、手术程序的类型和难度、外科医生的经验。 所有外科手术均由一名经验丰富的外科医生按照标准手术方案进行，这将保持混杂变量的固定。

受试者的分配和随机化：

非概率便利抽样法用于根据可用性和参与意愿选择本研究的受试者。 共有 406 名在口腔颌面外科就诊的患者接受了研究检查和筛选。 进行详细的病史询问、检查和放射照片（正位断层照片）以评估疾病和下颌孔。 六十名受试者被随机分配到两组； DXN 或 ADN。 受试者在手术侧接受了用于 IANB 的混合物 A 和混合物 B。 ADN 组接受了 4 ml 混合物 A（2ml 利多卡因 2%+ 2ml 新鲜配制的肾上腺素 0.01mg/ml 生理盐水溶液），而 DXN 组接受了 4ml 混合物 B（2ml 利多卡因 2%+ 2ml 地塞米松 4mg/ml）。 分层随机化采用区块大小 6 的置换技术和 1:1 的分配比率将导致将 3 名受试者随机分配到混合物 A，将 3 名受试者随机分配到混合物 B。但是，在生成随机化时间表图表，指定每个受试者将按照先到先得的原则分配到的组。 然后随机选择每个块以确定患者分配到组中，包括所有协变量，即年龄、性别、合并症。

致盲过程：

这项临床研究的盲法是由保密的支持人员完成的。 聘请支持人员进行文件记录和盲法。 向他/她描述了角色和职责的详细信息。 研究材料即 30 ml 小瓶利多卡因 2%（20 mg/ml Xylocaine，阿斯利康，印度）；将 2 ml 地塞米松（4 mg/ml Inj Dexona，Zydus Aliadac，印度）、1 mg/ml 肾上腺素（Actiza，印度）、生理盐水 (NS) 和相同的 5 ml 注射器和锉刀提供给支持人员。 在手术当天，他/她为 IANB 准备了 4 ml 混合物 B（2ml 地塞米松 4mg/ml + 2ml 利多卡因 20mg/ml）或 4ml 混合物 A（2ml 利多卡因 20mg/ml + 2ml 肾上腺素 0.01mg/ml，新鲜制备）在 5 ml 相同的注射器中，如块随机化图表中所述。 患者姓名和年龄被记录在一个文件中，并生成一个特殊代码并标记在注射器上。 调查员（操作员）收到装有 4 毫升透明溶液 X 的装载注射器，它可以是带有特殊代码的混合物 A 或 B。 在收集数据的同时复制了特殊代码来执行。 外科医生（研究者）和受试者都被蒙蔽了双眼。 操作员在同一手术部位使用相同的注射器包含用于 IANB 的透明溶液 X。

药物制备：本研究中两组均使用新鲜制备的肾上腺素或地塞米松与利多卡因的混合物。 ADN组试验药物的制备，用10ml注射器抽取1ml肾上腺素溶液(1mg/ml)，用9ml生理盐水稀释。 从该溶液中，仅将 1 ml 溶液转移到 5 ml 注射器中，并将其稀释为 5 ml 生理盐水。 现在，这种新鲜制备的均质肾上腺素混合物 (0.02mg/ml)。 然后从 5ml 注射器中丢弃 3ml 新鲜配制的肾上腺素，并将 2ml 利多卡因 (20mg/ml) 添加到同一注射器中，命名为混合物 A。类似地，混合物 B 在相同的 5ml 注射器中通过取出 2ml 利多卡因 ( 20mg/ml)和2ml地塞米松(4mg/ml)命名为混合物B

数据收集技术：

程序：如 Clark 和 Homes (1959) 所述，将选择经典 IANB 的修改技术以避免失败。 要求患者张大嘴巴，咬合面与地面平行。 解剖标志的触诊正确完成，引导指位于磨牙后窝。 使用配备有 3.6 cm 的 24 号针头的 5 ml 注射器，将其从对侧的前磨牙推进到指甲上方的组织中，直到击中骨头。 注射器的主体被重定向到下中切牙上方，同时在水平面上与臼齿保持平行。 将针头再插入组织 2 厘米深，并在多次抽吸（90 度两个平面）后，将 3.5 毫升溶液 X 放置在比平常高 1 厘米的位置。 此外，在翼下颌间隙中拔出针后放置1ml溶液X。 监测术前、术中和术后的生命体征。 如下所述进行麻醉评估（主观和客观）。 在实现深度麻醉后，由同一位外科医生对第三磨牙进行标准外科手术。 手术持续时间被记录为切口到最后缝合之间的时间。 每个过程的细节都被记录下来。 外科手术后，患者被转移到术后病房进行接下来的 6 小时观察和进一步数据收集。 向所有患者提供术后指导。 根据需要，他们每天口服 3 次阿莫西林 500 毫克（Cap Wymox 500，辉瑞有限公司，印度），持续 5 天，每次口服 20 毫克吡罗昔康（Fc-tab Dolonex DT，辉瑞有限公司，印度）作为“救援”镇痛药. 给他们一张 10 厘米的视觉模拟量表 (VAS)； (无痛0-1，轻度痛2-3，中度痛4-5，重度痛6-7，极度痛8-9)；被告知评级。 要求他们在术后第2天和第7天到门诊报告，以观察手术结果和药物对患者的不良影响。 记录术后面部肿胀、牙关紧闭和镇痛持续时间等手术结果及药物不良反应如恶心呕吐、瘀伤、口唇舌感觉异常、伤口缓慢、情绪变化、伤口感染、高血糖等。

数据收集工具：研究期间用于数据收集的标准和有效工具是performa和10cm视觉模拟量表(VAS)(附在附件中)。 这些工具可靠且有效，并已越来越多地用于评估患者的痛觉。

评估：

用于这项研究的设备是脉搏血氧仪 (SPO2)、温度计、血压计、电动牙髓测试仪、秒表。 . 支持人员获得上述所有医疗设备，并描述根据排列的随机表准备测试或对照组药物。 工作人员记录了术前、术中和术后的数据。

生命体征和不良反应评估：

使用脉搏血氧仪 (SPO2)、无创血压 (NIBP) 和呼吸频率记录术前、术中和术后的生命体征，这有助于评估药物的不良反应。 记录术前和术后血糖仪随机血糖（GRBs）。 术后第2天和第7天记录伤口愈合和其他局部组织反应。

结果测量：

通过分别测量面部轮廓的变化和张口无力来确定手术结果面部肿胀（水肿）和牙关紧闭。 在术前（基线）和术后（第 2 天和第 7 天）测量最大切牙间距离和面部轮廓的临床测量值。 面部轮廓是用软胶带测量的，从耳屏到后海（图）。 同样，在要求患者在数字游标卡尺的帮助下完全张开嘴巴后，测量上下中切牙之间的中介距离。 检查员是术前评估他们的同一个人。 在这些预约中，面部水肿和牙关紧闭被记录为术后和术前（基线）值之间的差异。

术后疼痛在 10 cm 视觉模拟量表 (VAS) 上进行评分，每半小时一次，最多 24 小时一次，评分为口头描述“无疼痛”(0) 和“非常剧烈疼痛 (9)”。 当患者开始出现中度疼痛时（VAS 4-5）；认为试验药物的麻醉作用终止。 然后患者指示服用研究人员仅开具的止痛药。 他们被要求在术后 7 天内每次记录时间。

神经阻滞评估：对 IANB 进行了主观和客观评估。 询问患者频繁服用受试药物后数秒内是否出现唇舌麻木感。 同时，他们被指示触诊嘴唇；比较上唇和下唇的感觉或麻木感。 他们被要求报告下唇麻木的发生时间。

每两分钟时间间隔（2、4、6、8、10 和 15 分钟）对神经阻滞进行客观评估，在下唇使用冷喷棉签/冰袋，并通过钝器对无创伤性穿刺的反应在与第一磨牙和犬齿相关的颊和舌粘膜骨膜中。 在开始外科手术之前达到完全神经阻滞的时间。 块的成功被标准化，所有患者都有严重的嘴唇麻木。 当即使在 15 分钟后也没有记录到严重的嘴唇麻木时，IANB 被认为是失败的”，这些患者被排除在研究之外。

患者被转移到与门诊环境相邻的术后/恢复病房，在那里对受试者进行至少 6 小时的术后观察。 记录术后生命体征及结束时间舌、唇麻木及感觉异常。 支持人员在本试验中使用镇痛剂对患者进行抢救，并记录术后首次给予镇痛剂的时间。 同时，指示受试者每20分钟触诊下唇和舌头以确定麻木（无感觉），直到恢复正常感觉并要求记录时间。 客观麻醉评估由研究者同时进行，然后每小时进行一次，直到第一磨牙和尖牙区域的患者出院。 以下数据是局麻药给药时间收集的；第一磨牙和尖牙区镇痛开始和丢失的时间；唇舌麻木开始时间和恢复感觉开始时间。 IANB 的持续时间被认为是从手术开始（即切开）到第一次服用止痛药之间的时间。 指示受试者在术后第 7 天之前不要服用任何其他镇痛药以及镇痛药的总消耗量。

统计分析：

使用 SPSS 统计软件版本 11.5 (IBM Corp) 进行数据分析。 独立的学生 t 检验分析用于检验假设、组统计、组间比较。 通过计算分类数据的频率和百分比来进行描述性分析。 连续数据的均值和标准差。 应用卡方检验和皮尔逊检验来确定组之间的关联。 置信水平设定为 95%。 显着性水平设定为 < 0.05。