Werkzaamheid van dexamethason of adrenaline bij inferieur alveolair zenuwblok

Achtergrond:

Orale en tandheelkundige professionals waren verantwoordelijk voor de ontdekking van anesthesie, gezien hun nauwe dagelijkse contact met pijn en dus hun motivatie om te zoeken naar middelen om deze te verlichten [Greene NM; 1971]. Momenteel is derde molaarchirurgie (TMS) het model geworden dat het meest wordt gebruikt in onderzoeken naar acute pijn, omdat TMS een eenvoudige en vaak gebruikte procedure is met een matige of ernstige pijnintensiteit en er zijn voldoende patiënten beschikbaar voor de vereiste steekproef maat voor de studie. Halsted en Hall, 1884 rapporteerden de eerste succesvolle zenuwblokkade, dwz inferieure alveolaire zenuwblokkade, en ontwikkelden vervolgens zenuw- en regionale blokkadetechnieken [Olch PD, William S; 1975]. Deze ontwikkelingen op het gebied van anesthesie zijn mogelijk de belangrijkste vooruitgang voor chirurgische specialismen over de hele wereld. Verder hebben zich in de afgelopen 100 jaar verbeteringen voorgedaan in middelen en technieken voor lokale anesthesie. De verscheidenheid aan lokale anesthetica die tegenwoordig beschikbaar zijn, kan worden toegediend met minimale irritatie van het weefsel, maar onvoldoende analgesie, systemische toxiciteit en schadelijk lokaal weefsel zijn drie belangrijke uitdagingen voor clinici. Lokale anesthesie biedt voordelen van superieure pijnbeheersing, verbeterde patiënttevredenheid, verminderde stressrespons op chirurgie, het bereiken van hemostase, minder complicaties met brede therapeutische marges (verminderde postoperatieve misselijkheid en braken), verminderde logistieke vereisten en verlaging van de totale chirurgische kosten. Bovendien gebruikten clinici vaak lokale anesthesie in een poging om peri-operatieve analgesie te verbeteren en vroege mobilisatie te vergemakkelijken, hetzij als aanvulling op algemene anesthesie (GA) of als primair anestheticum. LA is een bruikbare therapeutische benadering geworden voor het beheersen van peri-operatieve pijn, en zorgt ervoor dat patiënten comfortabel genoeg zijn om onmiddellijk na een derde kiesoperatie naar huis te worden ontslagen (Robert DH, Sowray JH, 1979).

Een brede dwarsdoorsnede van chirurgische patiënten rangschikt postoperatieve pijn consequent als hun grootste zorg, wat de noodzaak van langdurige postoperatieve analgesie benadrukt [Chew ST. et al., 1998, Razi S. et al. 2008]. Gewoonlijk is analgesie van korte duur en duurt minder dan 4 uur met bijna alle lokale anesthetica. Bovendien is het falen van de injectietechniek een andere uitdaging voor de clinicus; eerdere studies rapporteerden het hoogste faalpercentage (10-39%) met een inferieur alveolair zenuwblokkade (IANB) [Hung P et al, 2006; Boonsiriseth K et al, 2013]. De onderzoekers hebben geprobeerd lokale verdoving te mengen met adjuvante medicijnen in een poging om analgesie te verlengen van zenuwblokkades in brachiale plexus, femorale, intercostale en interscalene zenuwblokkades. Ze vonden beperkt succes bij gelijktijdige toediening van adjuvantia zoals epinefrine, α2-agonist (d.w.z. clonidine en dexmedetomidine) opioïden, ketamine, midazolam en hyaluronidase [Horliana et al, 2008]. Gelijktijdige toediening van dexamethason bleek echter effectief te zijn voor perioperatieve analgesie in een groot aantal TMS-onderzoeken en andere onderzoeken naar zenuwblokkades, zowel in het laboratorium als in klinische onderzoeken.

Effectieve lokale anesthesie is misschien wel de belangrijkste pijler waarop de moderne tandheelkunde staat. Veel middelen zijn niet beschikbaar op de markten van Nepal die zorgen voor een snel begin van chirurgische anesthesie met voldoende duur. Lokale anesthetica die selectief pijnpaden remmen zonder de overdracht van andere sensorische paden te onderbreken, zijn momenteel niet beschikbaar. Een ongevalsbevinding van een eerdere studie was echter indrukwekkend om de duur van analgesie met lignocaïne met 2% te verlengen, terwijl de onderzoeker probeerde het effect van dexamethason 8 mg op postoperatieve gevolgen na TMS te bepalen. Na publicatie van het resultaat werden er voldoende vergelijkbare onderzoeken uitgevoerd en werd een verlenging van de duur van IANB gevonden na injectie van dexamethason in de pterygomandibulaire ruimte. De huidige studie is opgezet om te zoeken naar een betere kwaliteit van perioperatieve analgetica met een enkele injectie van dexamethason en lignocaïne in IANB preoperatief tijdens TMS. De nulhypothese voor deze studie is "een toevoeging van 2 ml dexamethason (4 mg/ml) of adrenaline (0,01 mg/ml) aan 2 ml lignocaïne (20 mg/ml) zou hetzelfde effect van analgesie moeten hebben tijdens TMS''. Het doel van de huidige studie is het evalueren van de effectiviteit en veiligheidsprofielen van gelijktijdige toediening van dexamethason (4 mg/ml) of adrenaline (0,01 mg/ml) met lignocaïne 2% in IANB tijdens TMS. Voor zover ik weet is dit een unieke en nieuwe klinische proef, waarschijnlijk de eerste proef die tot doel heeft de drie belangrijkste uitdagingen van lokale anesthesie te overwinnen met een enkele injectie tijdens TMS.

Methodologie:

Studie ontwerp:

Deze studie volgde richtlijnen voor Institutional Review Committees (IRC's) voor gezondheidsonderzoek in Nepal. Goedkeuring van de institutionele beoordelingscommissie van National Medical College, Birganj van Tribhuwan University, werd ontvangen vóór de start van deze studie. Om de studiehypothese te testen, voerde de onderzoeker een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde, cross-sectionele analytische studie uit in een deductieve benadering. De schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle studiedeelnemers. De proefpersoon was de American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II-patiënten die zich presenteerden voor electieve TMS onder inferieur alveolair blok werden gerekruteerd. De mogelijke risico's en voordelen van de procedure werden aan alle patiënten beschreven. Een proefpersoon die bereid was voor dit onderzoek werd 's ochtends ingepland voor TMS. Studiesetting en populatie:

Deze kwantitatieve experimentele studie werd tussen augustus 2020 en februari 2021 uitgevoerd op de afdeling Mond- en Kaakchirurgie, National Medical College, Birgunj en een jaarlijkse telling van ongeveer 9.000 patiënten. De berekening van de steekproefomvang werd gedaan voor vergelijking tussen twee groepen met behulp van de formule; = 2 SD2 (Za/2 +Zβ)2 / d2 waarbij SD [Standaarddeviatie van het vorige onderzoek], Za/2 [ Standaard normale variantie tot het significantieniveau (1% type I-fout, p< 0,01 is 2,58) ], [Zβ = standaard normale variantie voor vermogen (voor 90% vermogen is dit 1,28)], d [ effectgrootte (het verschil tussen de gemiddelde waarde van het vorige onderzoek) ]. Een steekproef van 27 patiënten gaf naar schatting een significant resultaat; in dit onderzoek werden echter 3 keer meer patiënten gescreend, dwz 81 patiënten, voor de veilige kant en beschikbaarheid van de patiënt. De patiënten werden ingeschreven voor het onderzoek zoals gedefinieerd door de bemonsteringscriteria. Inclusiecriteria waren: patiënten ouder dan 18 jaar die een kaakoperatie onder plaatselijke verdoving nodig hadden en die het konden begrijpen en bereid waren deel te nemen aan het onderzoek, werden geselecteerd. Criteria voor niet-opname waren: contra-indicaties voor dexamethason (d.w.z. maagzweer, nierinsufficiëntie, zwangere vrouwen of zogende vrouwen), allergie voor NSAID's, dwz piroxicam, jonger dan 18 jaar of ouder dan 85 jaar, ASA fysieke status> III, elk type van een operatie anders dan een vermelding, een operatie uitgevoerd onder algemene anesthesie, patiënten met een aandoening die de beperking van de toediening van intra-operatieve onderzoeksgeneesmiddelen (lignocaïne, adrenaline) uitsluit (d.w.z. significante coronaire hartziekte, congestief hartfalen) of degenen die premedicatie krijgen ( waaronder opioïden, benzodiazepinen en clonidine) of antibiotica of ontstekingsremmende geneesmiddelen binnen twee weken na deelname aan het onderzoek. Ook waren er geen röntgenfoto's die een hoog en gespleten foramen in de onderkaak lieten zien. Uitsluitingscriteria waren: Proefpersoon die andere pijnstillers dan piroxicam 20 mg moest gebruiken, bij wie de gevoelloosheid van tong en lip niet werd bereikt binnen 15 minuten na injectie (falen van de blokkade). De proefpersonen reageerden niet op de VAS-schaal gedurende 24 uur en kwamen niet voor follow-up voor de 2e en 7e postoperatief.

Bestudeer Variabelen:

Voorspellende variabelen waren: sociodemografische; operatieve tijd. Uitkomstvariabelen waren: oedeem, trismus, perceptie van pijn in VAS; postoperatieve analgesie, begintijd en duur van de anesthesie. De verwarrende variabelen waren: stress, de angst van proefpersonen, type en moeilijkheidsgraad van de operatieve procedure, de ervaring van de chirurg. Alle chirurgische ingrepen werden uitgevoerd door een enkele ervaren chirurg volgens het standaard operatieprotocol dat ervoor zorgde dat verwarrende variabelen werden opgelost.

Toewijzing en randomisatie van proefpersonen:

De niet-waarschijnlijkheidssteekproefmethode werd gebruikt om de proefpersonen voor dit onderzoek te selecteren op basis van beschikbaarheid en bereidheid om deel te nemen. In totaal werden 406 patiënten die op de afdeling orale en maxillofaciale chirurgie werden gepresenteerd, onderzocht en gescreend voor het onderzoek. Gedetailleerde geschiedenis, onderzoek en röntgenfoto (orthopantomogram) werden genomen om de ziekte en mandibulaire foramina te evalueren. De zestig proefpersonen werden willekeurig in twee groepen ingedeeld; DXN of ADN. Proefpersonen kregen mengsel A en mengsel B voor IANB aan de kant van de operatie. Groep ADN heeft 4 ml mengsel A gekregen (2 ml lignocaïne 2% + 2 ml vers bereide oplossing van adrenaline 0,01 mg/ml in normale zoutoplossing), terwijl groep DXN 4 ml mengsel B (2 ml lignocaïne 2% + 2 ml dexamethason 4 mg/ml) kreeg. Gestratificeerde randomisatie werd uitgevoerd met een gepermuteerde techniek van blokgrootte 6 en een toewijzingsverhouding van 1:1 zou leiden tot willekeurige toewijzing van 3 proefpersonen aan mengsel A en 3 aan mengsel B. Proefpersonen werden echter toegewezen in een van de volgordes van blok na het genereren van een randomisatieschema dat de groep specificeert waaraan elk onderwerp zou worden toegewezen op basis van wie het eerst komt, het eerst komt. Elk blok werd vervolgens willekeurig gekozen om de toewijzing van de patiënten aan de groepen te bepalen, inclusief alle covariaten, dwz leeftijd, geslacht, comorbiditeitsaandoening.

Verblindend proces:

De blindering van deze klinische studie werd gedaan door vertrouwelijk ondersteunend personeel. Het ondersteunend personeel werd ingehuurd voor documentatie en blindering. Details van de rol en verantwoordelijkheden werden aan hem/haar beschreven. Het studiemateriaal, dwz 30 ml flesje lignocaïne 2% (20 mg/ml Xylocaïne, AstraZeneca, India); 2 ml dexamethason (4 mg/ml Inj Dexona, Zydus Aliadac, India), adrenaline 1 mg/ml (Actiza, India), normale zoutoplossing (NS) en identieke spuit en vijl van 5 ml werden aan ondersteunend personeel gegeven. Op de dag van de operatie bereidde hij/zij medicijnen voor IANB ofwel 4 ml mengsel B (2 ml dexamethason 4 mg/ml + 2 ml lignocaïne 20 mg/ml) of 4 ml mengsel A (2 ml lignocaïne 20 mg/ml + 2 ml adrenaline 0,01 mg/ml, vers bereid) in identieke injectiespuiten van 5 ml zoals vermeld in de blokrandomisatietabel. De naam en leeftijd van de patiënt werden op dezelfde manier gedocumenteerd in een dossier en er werd een speciale code gegenereerd en geëtiketteerd op spuiten. De onderzoeker (operator) kreeg een geladen injectiespuit met 4 ml heldere oplossing X, ofwel mengsel A of mengsel B met een speciale code. De speciale code is gekopieerd om uit te voeren tijdens het verzamelen van de gegevens. Zowel de chirurg (onderzoeker) als de proefpersonen waren geblindeerd. De operator gebruikte dezelfde injectiespuit met heldere oplossing X voor IANB op dezelfde plaats van de operatie.

Geneesmiddelenbereiding: in deze studie werd voor beide groepen een vers bereid mengsel van adrenaline of dexamethason met lignocaïne gebruikt. Bereiding van proefgeneesmiddelen voor groep ADN, 1 ml oplossing van in Adrenaline (1 mg/ml) werd in een spuit van 10 ml getrokken en het werd verdund tot 9 ml normale zoutoplossing. Van deze oplossing werd slechts 1 ml oplossing overgebracht naar een spuit van 5 ml en deze werd verdund tot 5 ml normale zoutoplossing. Nu, dit vers bereide homogene mengsel van adrenaline (0,02 mg/ml). Vervolgens werd 3 ml vers bereid in adrenaline weggegooid uit de spuit van 5 ml en werd 2 ml lignocaïne (20 mg/ml) toegevoegd aan dezelfde spuit die mengsel A werd genoemd. Evenzo werd mengsel B bereid in een identieke spuit van 5 ml door 2 ml lignocaïne ( 20 mg/ml) en 2 ml dexamethason (4 mg/ml) dat werd genoemd als mengsel B

Techniek voor gegevensverzameling:

Procedures: De aangepaste techniek van de klassieke IANB moest worden gekozen om falen te voorkomen, zoals beschreven door Clark en Homes (1959). De patiënten werd verzocht hun mond wijd open te houden en een occlusaal vlak evenwijdig aan de vloer te houden. De palpatie van anatomische oriëntatiepunten werd correct uitgevoerd en de geleidevinger werd op de retromolaire fossa geplaatst. Er werd een injectiespuit van 5 ml gebruikt, uitgerust met een naald van 24 gauge met een lengte van 3,6 cm. Deze werd vanuit de premolaar aan de andere kant in het weefsel net boven de vingernagel geschoven tot het bot werd geraakt. Het lichaam van de injectiespuit werd omgeleid over de onderste centrale snijtanden en tegelijkertijd parallel aan de kiezen in een horizontaal vlak gehouden. De naald werd nog eens 2 cm diep in het weefsel gestoken en 3,5 ml oplossing X werd 1 cm hoger gedeponeerd dan gebruikelijk na meerdere aspiraties (90 graden twee vlakken). Verder werd 1 ml oplossing X gedeponeerd na de teruggetrokken naald in de pterygomandibulaire ruimte. Pre-, intra- en postoperatieve vitale functies werden gecontroleerd. Anesthesiebeoordeling (subjectief en objectief) werd uitgevoerd zoals hieronder beschreven. Nadat diepe anesthesie was bereikt, werd een standaard chirurgische ingreep voor de derde kies uitgevoerd door dezelfde chirurg. De duur van de operatie werd geregistreerd als de periode tussen de incisie en de laatste hechting. Details van elke procedure werden vastgelegd. Na de chirurgische ingreep werden de patiënten de volgende 6 uur naar de postoperatieve afdeling overgebracht voor observatie en verdere gegevensverzameling. Postoperatieve instructies werden aan alle patiënten gegeven. Ze kregen Amoxicilline 500 mg (Cap Wymox 500, Pfizer Ltd, India) per oraal driemaal daags gedurende 5 dagen voorgeschreven en 20 mg piroxicam (Fc-tab Dolonex DT, Pfizer Ltd, India) oraal naar behoefte als "reddings"-analgesie. . Ze kregen een vel van 10 cm visuele analoge schaal (VAS); (Geen pijn 0-1, Milde pijn 2-3, Matige pijn 4-5, Ernstige pijn 6-7, Zeer ernstige pijn 8-9); werden geïnstrueerd over de beoordeling. Ze werden gevraagd om zich op de 2e en 7e postoperatieve dag te melden bij de polikliniek om het chirurgische resultaat en het nadelige effect van medicijnen op patiënten te observeren. Het resultaat van de operatie, dwz zwelling na het gezicht, trismus en duur van analgesie en bijwerkingen van medicijnen, dwz misselijkheid, braken, blauwe plekken, paresthesie van lip en tong, langzame verwondingen, stemmingswisselingen, wondinfectie, hyperglycemie, werd tegenwoordig geregistreerd op onze patiëntenafdeling.

Hulpmiddelen voor gegevensverzameling: de standaard en geldige hulpmiddelen die werden gebruikt voor het verzamelen van gegevens tijdens het onderzoek waren de performa en de 10 cm visuele analoge schaal (VAS) (bijgevoegd in bijlage). Deze tools zijn betrouwbaar en valide en worden steeds vaker gebruikt om de pijnperceptie van patiënten te evalueren.

Onderzoek:

Een armamentarium dat voor deze studie werd gebruikt, was een pulsoximeter (SPO2), thermometer, bloeddrukmeter, elektrische pulptester, stopwatch. . Ondersteunend personeel kreeg al het bovenstaande arsenaal en werd beschreven om medicijnen voor test- of controlegroepen te bereiden volgens de gepermuteerde willekeurige tabel. Het personeel registreerde preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve gegevens.

Vitale functies en beoordelingen van bijwerkingen:

Pre-, intra- en postoperatieve vitale functies werden geregistreerd met een pulsoximeter (SPO2), niet-invasieve bloeddruk (NIBP) en de ademhalingsfrequentie die helpen bij het beoordelen van een nadelig effect van medicijnen. Preoperatieve en postoperatieve glucometer random blood sugar (GRB's) werden geregistreerd. Wondgenezing en andere lokale weefselreacties werden geregistreerd in de 2e en 7e postoperatieve dag.

Uitkomst metingen:

Een chirurgisch resultaat zwelling van het gezicht (oedeem) en trismus werden bepaald door respectievelijk de verandering in de gezichtscontour en het onvermogen om de mond te openen te meten. Klinische metingen van de maximale interincisale afstand en gezichtscontouren werden gemeten op de preoperatieve dag (baseline) en postoperatieve dagen (2e en 7e dag). De gezichtscontour werd gemeten met flexibele tape van de tragus tot pogonian (figuur 4). Evenzo werd de intercessorafstand gemeten tussen de bovenste en onderste centrale snijtanden nadat de patiënten waren gevraagd de mond volledig te openen met behulp van een digitale schuifmaat. De examinator was dezelfde die ze preoperatief beoordeelde. Gezichtsoedeem en trismus werden geregistreerd als de verschillen tussen postoperatieve en preoperatieve (baseline) waarden bij deze afspraken.

Postoperatieve pijn wordt beoordeeld op een visuele analoge schaal (VAS) van 10 cm, verankerd door de verbale beschrijving "geen pijn" (0) en "zeer ernstige pijn (9)" elk half uur tot 24 uur. Wanneer de patiënten matige pijn begonnen te ervaren (VAS 4-5); er werd aangenomen dat het verdovende effect van de testgeneesmiddelen was beëindigd. Vervolgens gaf de patiënt de opdracht om analgeticum te nemen dat alleen door de onderzoeker was voorgeschreven. Ze werden gevraagd om de tijd elke keer tot 7 dagen postoperatief te registreren.

Beoordeling zenuwblokkade: IANB werd subjectief en objectief beoordeeld. De patiënten werden een paar seconden na toediening van testgeneesmiddelen vaak ondervraagd over gevoelloosheid van lip en tong. Tegelijkertijd kregen ze de opdracht om de lippen te palperen; vergelijk gevoel of gevoelloosheid in de boven- en onderlip. Ze werden gevraagd te melden wanneer gevoelloosheid van de onderlip was opgetreden.

De zenuwblokkade werd om de twee minuten objectief beoordeeld (2, 4, 6, 8, 10 en 15 minuten) met het aanbrengen van wattenstaafjes/ijskompres in de onderlip en door de reactie op een atraumatische prik met het stompe instrument in een buccaal en linguaal mucoperiosteum in relatie tot 1e kies en hoektanden. De tijd van volledige zenuwblokkade werd bereikt voordat de chirurgische procedure werd gestart. Het succes van de blokken was gestandaardiseerd dat alle patiënten een diepe gevoelloosheid van de lippen hadden. Als er zelfs na 15 minuten geen ernstige lipverdoofdheid werd waargenomen, werd IANB als een mislukking beschouwd en werden dergelijke patiënten uit de studie geëlimineerd.

De patiënten werden overgeplaatst naar de postoperatieve/herstelafdeling grenzend aan een ambulante setting waar de proefpersonen ten minste gedurende 6 uur na de operatie werden geobserveerd. De postoperatieve vitale functies en eindtijd gevoelloosheid en paresthesie van tong en lip werden geregistreerd. Het ondersteunend personeel redt de patiënt met pijnstillers in dit onderzoek en documenteert het tijdstip waarop de eerste pijnstiller na de operatie werd gegeven. Tegelijkertijd kregen proefpersonen de instructie om de onderlip en tong elke 20 minuten te palperen om gevoelloosheid (geen gevoel) vast te stellen totdat het normale gevoel terugkeerde en werd gevraagd om de tijd te noteren. De objectieve anesthesiebeoordeling werd uitgevoerd door de onderzoeker op hetzelfde tijdstip en vervolgens elk uur tot het ontslag van de patiënten bij de 1e molaar en de hoektand. De volgende gegevens werden verzameld op het moment van lokale anesthesietoediening; tijd van start en verlies van analgesie bij 1e kies en hoektanden; tijd van gevoelloosheid van lip en tong begintijd en herstel van gevoel begonnen. De duur van IANB werd beschouwd als de tijd tussen het begin van de operatie, dwz de incisie, en het eerste genomen analgeticum. De proefpersonen kregen de instructie om geen andere analgetica in te nemen en ook een totaal aantal analgetica te gebruiken tot de 7e postoperatieve dag.

Statistische analyse:

Gegevensanalyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS statistische softwareversie 11.5 (IBM Corp). De onafhankelijke Student's t-testanalyses werden uitgevoerd voor het testen van hypothesen, groepsstatistieken, vergelijking tussen groepen. Beschrijvende analyse werd gedaan door frequentie en percentages voor categorische gegevens te berekenen. Het gemiddelde en de standaarddeviatie voor continue gegevens. Chi-kwadraat-test en de Pearson-test werden toegepast om de associatie tussen groepen te bepalen. Het betrouwbaarheidsniveau is vastgesteld op 95%. Het significantieniveau werd vastgesteld op < 0,05.