Effekten av deksametason eller adrenalin i inferior alveolær nerveblokk

Bakgrunn :

Munnlege og tannlege var ansvarlig for oppdagelsen av anestesi, gitt deres nære daglige kontakt med smerte og derav deres motivasjon til å søke midler for å lindre den [Greene NM; 1971]. For tiden har tredje molar kirurgi (TMS) blitt den modellen som oftest brukes i akutte smerteforsøk, fordi TMS er en enkel og hyppig brukt prosedyre med moderat eller alvorlig smerte i intensitet, samt tilstrekkelig antall pasienter, er tilgjengelig for den nødvendige prøven størrelse for studiene. Halsted og Hall, 1884 rapporterte den første vellykkede nerveblokken, dvs. inferior alveolar nerveblokk, og fortsatte med å utvikle nerve- og regionale blokkeringsteknikker [Olch PD, William S; 1975]. Denne utviklingen innen anestesi er muligens de viktigste fremskrittene for kirurgiske spesialiteter over hele verden. Videre har forbedringer i midler og teknikker for lokalbedøvelse skjedd de siste 100 årene. Dagens utvalg av lokalbedøvelsesmidler er tilgjengelige, kan administreres med minimal irritasjon av vev, men utilstrekkelig analgesi, systemisk toksisitet og uønsket lokalt vev er tre hovedutfordringer for klinikere. Lokalbedøvelse gir fordeler med overlegen smertekontroll, forbedret pasienttilfredshet, redusert stressrespons på kirurgi, oppnåelse av hemostase, mindre komplikasjoner med brede terapeutiske marginer (redusert postoperativ kvalme og oppkast), reduserte logistikkbehov og reduserte totale kirurgiske kostnader. Dessuten brukte klinikere ofte lokalbedøvelse i et forsøk på å forbedre perioperativ analgesi og lette tidlig mobilisering enten som et tillegg til generell anestesi (GA) eller som primærbedøvelse. LA har blitt en nyttig terapeutisk tilnærming for å håndtere perioperativ smerte, for å sikre at pasientene er komfortable nok til å bli utskrevet hjem umiddelbart etter tredje molar kirurgi (Robert DH, Sowray JH, 1979).

Et bredt tverrsnitt av kirurgiske pasienter rangerer konsekvent postoperativ smerte som deres største bekymring, og fremhever nødvendigheten av forlenget postoperativ analgesi [Chew ST. et al, 1998, Razi S. et al. 2008]. Vanligvis er analgesi kortvarig, og varer mindre enn 4 timer med nesten alle lokalbedøvelsesmidler. I tillegg er svikt i injeksjonsteknikken en annen utfordring for klinikeren; tidligere studier ble rapportert den høyeste feilraten (10-39 %) med en inferior alveolær nerveblokk (IANB) [Hung P et al, 2006; Boonsiriseth K et al, 2013]. Forskerne har prøvd å blande lokalbedøvelse med hjelpemidler i et forsøk på å forlenge analgesi fra nerveblokker i plexus brachialis, femorale, interkostale og interscalene nerveblokker. De fant begrenset suksess med samtidig administrering av adjuvanser som epinefrin, α2-agonist (dvs. klonidin og deksmedetomidin) opioider, ketamin, midazolam og hyaluronidase [Horliana et al, 2008]. Imidlertid ble samtidig administrering av deksametason funnet å være effektiv for perioperativ analgesi i en rekke TMS-studier og andre nerveblokkstudier både i laboratoriet og kliniske studier.

Effektiv lokalbedøvelse er uten tvil den viktigste bærebjelken som moderne tannbehandling står på. Mange midler er ikke tilgjengelige på markedene i Nepal som gir en rask innsettende kirurgisk anestesi med tilstrekkelig varighet. Lokalbedøvelsesmidler som selektivt hemmer smerteveier uten å avbryte overføring av andre sensoriske veier er foreløpig ikke tilgjengelig. Et ulykkesfunn fra en tidligere studie var imidlertid imponerende for å øke varigheten av analgesi med lignokain 2 % mens forskeren forsøkte å bestemme effekten av deksametason 8 mg på postoperative følgetilstander etter TMS. Etter publisering av resultatet ble det utført mange lignende studier og fant forlengelse i varigheten av IANB etter injeksjon av deksametason i pterygomandibulært rom. Den nåværende studien er designet for å søke etter en bedre kvalitet på perioperative analgetika med en enkelt injeksjon av deksametason og lignokain i IANB preoperativt under TMS. Nullhypotesen for denne studien er "et tillegg av 2 ml deksametason (4mg/ml) eller adrenalin (0,01mg/ml) til 2ml lignokain (20 mg/ml) bør ha samme effekt av analgesi under TMS''. Hensikten med denne studien er å evaluere effektiviteten og sikkerhetsprofilene ved samtidig administrering av deksametason (4 mg/ml) eller adrenalin (0,01 mg/ml) med lignokain 2 % i IANB under TMS. Så langt jeg vet er dette en unik og ny klinisk studie, sannsynligvis den første studien som tar sikte på å overvinne tre hovedutfordringer med lokalbedøvelse med en enkelt injeksjon under TMS.

Metodikk:

Studere design:

Denne studien fulgte retningslinjer for institusjonelle vurderingskomiteer (IRC) for helseforskning i Nepal. Godkjenning fra den institusjonelle vurderingskomiteen ved National Medical College, Birganj ved Tribhuwan University, ble mottatt før oppstart av denne studien. For å teste studiehypotesen gjennomførte forskeren en prospektiv, dobbeltblind, randomisert, tverrsnittsanalytisk studie i en deduktiv tilnærming. Det skriftlige informerte samtykket ble innhentet fra alle studiedeltakerne. Studieobjektet var American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II-pasienter som presenterte for elektiv TMS under inferior alveolær blokkering ble rekruttert. De mulige risikoene og fordelene ved prosedyren ble beskrevet for alle pasientene. Et forsøksperson som var villig til denne studien ble planlagt for TMS om morgenen. Studiemiljø og befolkning:

Denne kvantitative eksperimentelle studien ble utført i Department of Oral and Maxillofacial Surgery, National Medical College, Birgunj mellom august 2020 og februar 2021 og en årlig folketelling på omtrent 9000 pasienter. Prøvestørrelsesberegningen ble gjort for sammenligning mellom to grupper ved å bruke formelen; = 2 SD2 (Za/2 +Zβ)2 / d2 hvor SD [Standardavvik fra forrige studie], Za/2 [ Standard normal varians til signifikansnivået (1 % type I feil, p< 0,01 er det 2,58) ], [Zβ = standard normal varians for effekt (for 90 % effekt er det 1,28)], d [ effektstørrelse (forskjellen mellom middelverdien til forrige studie) ]. Et utvalg på 27 pasienter ble estimert til å gi et signifikant resultat; I denne studien ble imidlertid screenet 3 ganger flere pasienter, dvs. 81 pasienter for den tryggere siden og tilgjengeligheten til pasienten. Pasientene ble registrert for studien som definert av prøvetakingskriteriene. Inklusjonskriterier var: Pasienter over 18 år som trenger oral kirurgi under lokalbedøvelse og kunne forstå og være villige til å delta i studien ble valgt. Ikke-inkluderingskriterier var: kontraindikasjoner mot deksametason (dvs. magesår, nyresvikt, gravide eller ammende kvinner), allergi mot NSAIDs, dvs. piroksikam, i alderen yngre enn 18 år eller eldre enn 85 år, ASA fysisk status > III, alle typer andre operasjoner enn en omtale, operasjoner utført under generell anestesi, pasienter med en hvilken som helst tilstand som utelukker begrensningen av intraoperative utprøvingsmedisiner (lignokain, adrenalin) (dvs. signifikant koronararteriesykdom, kongestiv hjertesvikt) eller de som får premedisiner ( inkludert opioider, benzodiazepiner og klonidin) eller antibiotika eller betennelsesdempende legemidler innen to uker etter studiestart. Også røntgenbilder som viser høye og bifid mandibulære foramen var ikke inkludert. Eksklusjonskriterier var: Forsøksperson som måtte innta andre smertestillende medikamenter enn piroksikam 20 mg, hvor nummenhet i tunge og leppe ikke ble oppnådd inntil 15 minutter etter injeksjon (svikt i blokkeringen). Forsøkspersonene svarte ikke på VAS-skalaen i 24 timer og kom ikke til oppfølging for 2. og 7. postoperativt.

Studievariabler:

Prediktorvariabler var: sosiodemografiske; operativ tid. Utfallsvariabler var: ødem, trismus, oppfatning av smerte i VAS; postoperativ analgesi, debuttid og varighet av anestesi. De forstyrrende variablene var: stress, angsten til forsøkspersonene, type og vanskelighetsgrad ved operasjonen, erfaringen til kirurgen. Alle de kirurgiske prosedyrene ble utført av en enkelt erfaren kirurg etter standard operasjonsprotokoll som ville holde forvirrende variabler fikse.

Tildeling og randomisering av emner:

Den praktiske prøvetakingsmetoden som ikke er sannsynlig, ble brukt til å velge emnene for denne studien basert på tilgjengelighet og vilje til å delta. Totalt 406 pasienter presentert ved avdeling for oral og maxillofacial kirurgi ble undersøkt og screenet for studien. Detaljert anamnese, undersøkelse og røntgenbilde (ortopantomogram) ble tatt for å evaluere sykdom og underkjeveforamina. De seksti forsøkspersonene ble tilfeldig fordelt i to grupper; DXN eller ADN. Forsøkspersonene ble mottatt enten blanding A og blanding B for IANB ved siden av operasjonen. Gruppe ADN har mottatt 4 ml Blanding A (2ml Lignocaine 2%+ 2ml ferskt tilberedt løsning av adrenalin 0,01mg/ml i vanlig saltvann), mens Gruppe DXN fikk 4 ml Blanding B (2ml Lignocaine 2%+2ml deksametason 4mg/ml). Stratifisert randomisering ble gjort permutert teknikk av blokkstørrelse 6 og et tildelingsforhold på 1:1 ville føre til tilfeldig tildeling av 3 emner til blanding A og 3 til blanding B. Imidlertid ble emnene tildelt i hvilken som helst av blokkrekkefølgene etter generering av et randomiseringsplan som spesifiserer gruppen som hvert emne vil bli tildelt etter først til mølla-prinsippet. Hver blokk ble deretter tilfeldig valgt for å bestemme pasientenes tilordning i gruppene som inkluderer alle kovariater, dvs. alder, kjønn, komorbiditetstilstand.

Blindingsprosess:

Blindingen av denne kliniske studien ble utført av konfidensielt støttepersonell. Støttepersonellet ble hyret inn for dokumentasjon og blending. Detaljer om rolle og ansvar ble beskrevet for ham/henne. Studiematerialet er 30 ml hetteglass med lignokain 2 % (20 mg/ml Xylocaine, AstraZeneca, India); 2 ml i deksametason (4mg/ml Inj Dexona, Zydus Aliadac, India), i adrenalin 1mg/ml (Actiza, India), normalt saltvann (NS) og identisk 5ml sprøyte og fil ble gitt til støttepersonell. På operasjonsdagen forberedte han/hun medisiner for IANB enten 4 ml blanding B (2 ml deksametason 4 mg/ml + 2 ml lignokain 20 mg/ml) eller 4 ml blanding A (2 ml lignokain 20 mg/ml + 2 ml adrenalin 0,01 mg/ml, ferskt tilberedt) i 5 ml identiske sprøyter som nevnt i blokkrandomiseringsskjemaet. Pasientens navn og alder ble dokumentert likt i en fil og en spesiell kode ble generert og merket på sprøyter. Utforskeren (operatøren) fikk en lastet sprøyte som inneholdt 4 ml klar løsning X, enten det kunne være blanding A eller B med spesiell kode. Spesialkoden ble kopiert for å utføre mens dataene ble samlet inn. Både kirurg (etterforsker) og forsøkspersoner ble blindet. Operatøren brukte den samme sprøyten inneholdt klar løsning X for IANB på samme operasjonssted.

Legemiddeltilberedning: Nylaget blanding av adrenalin eller deksametason med lignokain ble brukt i denne studien for begge grupper. Tilberedning av forsøksmedisiner for gruppe ADN, 1 ml oppløsning av i adrenalin (1mg/ml) ble trukket opp i 10 ml sprøyte og fortynnet til 9 ml vanlig saltvann. Fra denne løsningen ble bare 1 ml løsning overført til en 5 ml sprøyte og den ble fortynnet til 5 ml normal saltvann. Nå, denne ferske, homogene blandingen av adrenalin (0,02 mg/ml). Deretter ble 3 ml nylaget i adrenalin kastet fra 5 ml sprøyten og 2 ml lignokain (20 mg/ml) ble tilsatt i samme sprøyte som ble kalt blanding A. På samme måte ble blanding B fremstilt i en identisk 5 ml sprøyte ved å trekke ut 2 ml lignokain ( 20mg/ml) og 2ml deksametason (4mg/ml) som ble navngitt som blanding B

Datainnsamlingsteknikk:

Prosedyrer: Den modifiserte teknikken til klassisk IANB skulle velges for å unngå feil som beskrevet av Clark og Homes (1959). Pasientene ble bedt om å holde munnen vidåpen og et okklusalt plan parallelt med gulvet. Palpasjon av anatomiske landemerker ble gjort riktig og ledefingeren ble plassert ved retromolar fossa. En 5 ml sprøyte utstyrt med en 24 gauge nålelengde på 3,6 cm ble brukt, den ble ført frem fra premolar på motsatt side inn i vevet rett over neglen til den traff beinet. Sprøytens kropp ble omdirigert over de nedre sentrale fortennene og holdt parallelt med jekslene i et horisontalt plan samtidig. Nålen ble satt inn ytterligere 2 cm dypt inn i vevet og 3,5 ml løsning X ble avsatt 1 cm høyere enn vanlig etter flere aspirasjoner (90 grader to plan). Videre ble 1 ml løsning X avsatt etter den uttrukne nålen i pterygomandibulært rom. Vital før, intra og postoperativ ble overvåket. Anestesivurdering (subjektiv og objektiv) ble gjort som beskrevet nedenfor. Etter at dyp anestesi var oppnådd, ble en standard kirurgisk prosedyre for tredje molar utført av samme kirurg. Varigheten av operasjonen ble registrert som perioden mellom snittet gitt til den siste suturen som ble plassert. Detalj av hver prosedyre ble registrert. Etter det kirurgiske inngrepet ble pasientene flyttet til postoperativ avdeling i de neste 6 timene for observasjon og ytterligere datainnsamling. Postoperative instruksjoner ble gitt til alle pasienter. De ble foreskrevet Amoxicillin 500 mg (Cap Wymox 500, Pfizer Ltd, India) per oral tre ganger daglig i 5 dager og piroxicam 20 mg (Fc-tab Dolonex DT, Pfizer Ltd, India) per oral etter behov som "rednings"-analgesi . De fikk et ark med 10 cm visuell analog skala (VAS); (Ingen smerte 0-1, Lett smerte 2-3, Moderat smerte 4-5, Sterke smerter 6-7, Svært sterke smerter 8-9); ble instruert om vurderingen. De ble bedt om å rapportere til poliklinisk setting den 2. og 7. postoperative dagen for å observere det kirurgiske resultatet og den negative effekten av medikamenter på pasientene. Det kirurgiske resultatet, dvs. post-facial hevelse, trismus og varighet av analgesi og legemiddelbivirkning, dvs. kvalme oppkast, blåmerker, parestesi i leppe og tunge, langsom sår, humørsvingninger, sårinfeksjon, hyperglykemi ble registrert i disse dager på vår pasientavdeling.

Datainnsamlingsverktøy: standard og gyldige verktøy ble brukt for innsamling av data under studien var performa og 10 cm visuell analog skala (VAS) (vedlagt i vedlegg). Disse verktøyene er pålitelige og gyldige og har i økende grad blitt brukt til å evaluere pasienters smerteoppfatning.

Evaluering:

Et armamentarium som ble brukt til denne studien var et pulsoksymeter (SPO2), termometer, blodtrykksmåler, elektrisk massetester, stoppeklokke. . Støttepersonell ble gitt alle de ovennevnte armamentarium og beskrevet for å forberede test- eller kontrollgruppemedisiner i henhold til den permuterte tilfeldige tabellen. Personalet registrerte preoperative, intraoperative og postoperative data.

Vurderinger av vitale tegn og bivirkninger:

Pre-, Intra- og postoperative vitaler ble registrert med et pulsoksymeter (SPO2), ikke-invasivt blodtrykk (NIBP) og respirasjonsfrekvensen som hjelper til med å vurdere en negativ effekt av legemidler. Preoperativt og postoperativt glukometer tilfeldig blodsukker (GRB) ble registrert. Sårheling og annen lokal vevsreaksjon ble registrert i 2. og 7. postoperative dager.

Resultatmålinger:

Et kirurgisk utfall av ansiktshevelse (ødem) og trismus ble bestemt ved å måle endringen i henholdsvis ansiktskontur og manglende evne i munnåpning. Kliniske målinger av maksimal interincisal avstand og ansiktskonturer ble målt på preoperativ dag (baseline) og postoperative dager (2. og 7. dag). Ansiktskonturen ble målt med fleksibel tape fra tragus til pogonian (Figur ). Tilsvarende ble intercessor-avstanden målt mellom øvre og nedre sentrale fortenner etter å ha bedt pasienter om å åpne munnen helt ved hjelp av en digital vernier-skyvelære. Undersøkeren var den samme som vurderte dem preoperativt. Ansiktsødem og trismus ble registrert som forskjellene mellom postoperative og preoperative (baseline) verdier ved disse avtalene.

Postoperativ smerte er vurdert på en 10 cm visuell analog skala (VAS) forankret av den verbale beskrivelsen "ingen smerte" (0) og "meget alvorlig smerte (9)" hver halvtime i opptil 24 timer. Når pasientene begynte å oppleve moderate smerter (VAS 4-5); det ble vurdert at den anestetiske effekten av testmedikamentene ble avsluttet. Deretter ble pasienten instruert om å ta smertestillende bare foreskrevet av forskeren. De ble bedt om å registrere tiden hver gang opp til 7 dager postoperativt.

Nerveblokkvurdering: IANB ble vurdert subjektivt og objektivt. Pasientene ble spurt om nummenhet i leppe og tunge noen sekunder etter administrering av testmedikamenter ofte. Samtidig ble de bedt om å palpere leppene; sammenligne følelse eller nummenhet i over- og underleppen. De ble bedt om å rapportere når nummenhet i underleppen hadde oppstått.

Nerveblokken ble vurdert objektivt hvert annet minutts tidsintervall (2, 4, 6, 8, 10 og 15 minutter) med påføring av kaldsprit-pinne/ispose i underleppen og ved respons på atraumatiske stikk med det stumpe instrumentet i en bukkal og lingual mucoperiosteum i forhold til 1. molar og hjørnetenner. Tidspunktet for fullstendig nerveblokkering ble oppnådd før den kirurgiske prosedyren startet. Blokkenes suksess ble standardisert at alle pasienter hadde dyp nummenhet i leppene. Når dyp nummenhet i leppene ikke ble registrert selv etter 15 minutter, ble IANB ansett for å være en svikt" og slike pasienter ble eliminert fra studien.

Pasientene ble flyttet til postoperativ/restitusjonsavdeling ved siden av en ambulant setting hvor forsøkspersonene ble observert i minst 6 postoperative timer. De postoperative vitalene og sluttid nummenhet og parestesi i tunge og leppe ble registrert. Hjelpepersonellet redder pasienten med smertestillende ved hjelp av dette forsøket og dokumenterer tidspunktet da det første smertestillende legemidlet ble gitt etter postoperativt. Samtidig ble forsøkspersonene bedt om å palpere underleppen og tungen hvert 20. minutt for å bestemme nummenhet (ingen følelse) inntil den returnerte til normal følelse og bedt om å notere tiden. Den objektive bedøvelsesvurderingen ble utført av etterforskeren på samme tid og deretter hver time frem til utskrivning av pasienter ved 1. molar og hunderegion. Følgende data ble samlet inn tid for administrering av lokalbedøvelse; tidspunkt for analgesistart og tapt ved 1. molar og hjørnetannregion; starttidspunkt for nummenhet i leppe og tunge og gjenoppretting av følelsen startet. Varigheten av IANB ble ansett som tiden mellom operasjonsstart dvs. snitt til første analgetikum tatt. Forsøkspersonene ble instruert om ikke å ta andre smertestillende medikamenter og også et totalt antall smertestillende midler inntil den 7. postoperative dagen.

Statistiske analyser:

Dataanalyse ble utført ved bruk av SPSS statistisk programvare versjon 11.5 (IBM Corp). Den uavhengige Students t-test analyser ble utført for å teste hypotese, gruppestatistikk, sammenligning mellom grupper. Deskriptiv analyse ble gjort ved å beregne frekvens og prosenter for kategoriske data. Gjennomsnitt og standardavvik for kontinuerlige data. Chi-kvadrat-testen og Pearson-testen ble brukt for å bestemme assosiasjonen mellom grupper. Konfidensnivået ble satt til 95 %. Signifikansnivået ble satt til < 0,05.