TKA 中に ACL を保存すると、機能的転帰が改善しますか? Bicruciate Retaining と Bicruciate Stabilized バージョンの 1 つの単一インプラント デザインの将来の機能分析 (BCR)

今日、一次人工膝関節全置換術 (TKA) は、末期の変形性膝関節症に対する安全で成功した治療法であると考えられています。 過去数十年間、さまざまな人工膝関節が市場に出回っており、設計上の特徴に軽微または重要な違いが見られます。 そのため、人工膝関節は、それらが提供する拘束のレベルが異なる場合があります。 より具体的には、数十年の間、2 つの主要なデザインが臨床使用に利用可能でした。 第一に、前十字靭帯 (ACL) のみを犠牲にするが、患者自身の後十字靭帯 (PCL) を保持する設計、いわゆる十字保持 (CR) 設計、第二に、患者の ACL と PCL を犠牲にする設計、いわゆる後部犠牲（PS）デザイン。 CR 設計は、歴史的に最も制約の少ない設計と見なされてきました。 格納は、キャビティと脛骨端大腿骨面の形状を均等化することによって調整できます。 カムポスト メカニズムで知られる PS ニー デザインは、より多くの制約を提供しますが、両方の十字靭帯を犠牲にします。 合併症と転帰に関しては、PS 膝と CR 膝のデザインに違いは見られません。 しかし、過去 10 年間、膝のより自然な運動学的挙動を模倣し、ACL と PCL 血管の固有受容機能を維持するために、人工装具の研究は PCL と ACL の両方の保存にますます焦点を当ててきました。

Smith and Nephew® (米国テネシー州メンフィス) は、2005 年に Journey BCS® と呼ばれる新しい PS デザインを導入しました。 この第 2 世代のガイド付きモーション トータル ニー システムは、脛骨の後方への移動を防止するだけでなく、ポストと大腿骨ボックスの間の関節によって脛骨の前方への移動を制限します。 このタイプのTKAの主な目的は、内側を安定に保ち、通常の自然な関節線の傾斜を維持しながら、より外側の後方へのロールバックにより、より正常で自然な運動学的挙動を達成することでした. 特に、内側大腿顆は、外側顆よりも遠位にある。 3°の内反関節線があり、矢状面の凸状外側脛骨面がわずかな後方傾斜を作り出します。 CR デザインでは、屈曲時に大腿骨のより前方への移動が見られ、BCS デザインでは屈曲がほとんどない可能性があります。 しかし、このプロテーゼの特定の設計特性は、天然の十字靭帯の安定化機能をはるかによく模倣する傾向がありますが、患者の ACL は依然として犠牲になり、少なくともその固有受容機能は依然として完全に失われています。 Journey II BCS® の中間結果は、他の膝デザインと比較して類似しています。 ただし、術後の臨床的および機能的結果を見ると、若い人口グループの方が最終的により良いスコアになるようです. 高齢者グループで良好な結果が得られた結果、TKA を受けているより若く活動的な患者の数が増加していることが観察できます。 残念なことに、これらの若い患者のかなりの部分が、TKA 後の膝の残存症状と痛みを訴え続けています。 一般的に、この年齢層の満足度は著しく低くなります。 考えられる説明は、これらの設計に ACL が存在しないことであり、それでも異常な運動学を引き起こします。 さらに、その固有受容機能の喪失は、前述の不完全感の要因である可能性があります。 したがって、さらなるステップとして、Journey BCS® と同じ基本設計内で両方の十字靭帯を維持し、大腿骨と脛骨コンポーネントの曲率と輪郭、およびジョイント ラインの原則を維持することに研究が焦点を当ててきました。 その結果、二十字保持 (BCR) 設計が開発され、ACL 血管と PCL 血管の両方が保護されました。 患者は、TKA で ACL を維持することにより、膝の運動学、安定性、固有受容感覚を改善し、結果的に機能性と満足度を改善します。 このデザインはアメリカ市場で約 5 年間、ヨーロッパ市場でも 2 年間販売されていますが、同じ補綴ラインの他のデザインに精通している外科医でさえ、まだ広く使用されていません。 したがって、理由の 1 つは、数年前に別の義肢会社によって市場にリリースされた、両方の十字靭帯が保存されている別の最近のデザインの早期修正またはポリ交換の発表されたより高い率である可能性があります。

Journey XR® と呼ばれる Smith & Nephew の BCR TKA は、両方の十字靭帯を保持するように設計されています。 Journey XR® デザインは、以前の他のデザインの制限や複雑さを回避しながら、より良い機能的結果をもたらす明確な可能性を秘めているため、過去の残念な結果が確認されることはありません。 その結果、患者は、正常な運動学と膝の固有感覚を備えたアクティブなライフスタイルに戻ることができるようになると期待されています。 Journey XR® は、非対称大腿骨顆、3° 内反関節線、低拘束の凹面内側および凸面外側関節面など、Journey BCS® の特定の機能を保持します。 両方の十字靭帯を維持するために、Journey XR® のデザインにはいくつかの調整が加えられています。 連続キールと前方ブリッジを備えた脛骨ベースプレートのデザインは、剛性の低い高品質の鍛造 Ti-6Al-4V で構成されています。 これらの脛骨コンポーネントの更新は、応力遮蔽による骨吸収のリスクを軽減し、他社の BCR 設計と比較して疲労強度を 2 倍にするために実装されました。 ACLフットプリントを受け入れる非対称ノッチを備えた脛骨Journey XR®ベースプレートの固定は、最大の骨被覆を備えた4隅のペグ固定に基づいており、ステム固定を備えた既知の膝設計と比較して良好な結果が得られます。 さらに、脛骨インサートロックが最適化されています。 Smith and Nephew® の以前の全膝設計では、VERILAST® テクノロジーに従って、高度に架橋されたポリエチレン (XLPE) を OXINIUM と組み合わせて使用​​すると、ポリの摩耗が非常に少ないことがすでに証明されています。 米国、日本、南アフリカ、およびベルギーなどの西 EU の一部の国を含む 10 か国で、過去 3 年間に約 4000 件の Journey XR® 手順が世界中で行われました。 現在、これらのケースの 21% が NAVIO® ロボット技術を使用して配置されていますが、この割合は増加しています。 現在の文献では、ACL および PCL の保持は、膝関節部分置換術の場合と同様に、TKA 患者と比較して有意に高い満足度を示していることが明らかです。 さらに、2017 年のジャーニー XR® 設計の最後の更新には、前述の以前の設計の制限に対する興味深い解決策がありました。 脛骨のポリ摩耗、脛骨インサートのロック、インプラントの強度などの問題は一般的でした。 ネイティブの膝とTKAのバイオメカニクス、キネティクス、固有受容に関する新しい洞察により、BCR TKAへの関心が高まることは避けられません。 しかし、Journey BCS® と Smith & Nephew の Journey XR® を比較した前向き臨床試験はありません。PROMS、歩行分析を含む機能的パフォーマンス、生存率、修正率を比較したものではありません。