Lepší funkční výsledek při zachování ACL během TKA? Prospektivní funkční analýza bicruciate retence a bicruciate stabilizované verze jednoho designu jediného implantátu (BCR)

Primární totální endoprotéza kolenního kloubu (TKA) je dnes považována za bezpečnou a úspěšnou terapii konečného stádia osteoartrózy kolene. V posledních desetiletích byly na trh uvedeny různé totální kolenní protézy, které vykazovaly menší nebo důležitější rozdíly v konstrukčních prvcích. Jako takové se mohou kolenní protézy lišit v míře omezení, kterou poskytují. Přesněji řečeno, po několik desetiletí byly pro klinické použití k dispozici dva hlavní návrhy. Za prvé, návrhy, které obětují pouze přední zkřížený vaz (ACL), ale zachovají si vlastní zadní zkřížený vaz (PCL), takzvaný křížový vaz (CR), a za druhé návrhy, které obětují pacientovo ACL a PCL, tzv. tzv. posterior sacrificiing (PS) design. Design CR byl historicky považován za nejméně omezený design. Kontejnment lze upravit vyrovnáním dutiny a geometrie povrchů tibiálních konců femuru. PS kolenní design, známý jako cam-post mechanismus, nabízí více omezení, ale obětuje oba zkřížené vazy. Pokud jde o komplikace a výsledek, nelze najít žádný rozdíl mezi PS a CR provedením kolenního kloubu. V posledním desetiletí se však protetický výzkum stále více zaměřoval na zachování PCL i ACL ve snaze napodobit lepší přirozené kinematické chování kolena a zachovat proprioceptivní funkci cév ACL a PCL.

Smith and Nephew® (Memphis, Tennessee, USA) představili v roce 2005 nový design PS, který byl nazván Journey BCS®, bicruciate stabilizační design v celé flexi kolena. Tento systém totálního kolena s řízeným pohybem druhé generace zabraňuje nejen zadní translaci tibie, ale také omezuje přední translaci tibie artikulací mezi postem a femorálním boxem. Hlavním účelem tohoto typu TKA bylo dosáhnout normálnějšího a přirozenějšího kinematického chování s více laterálním zadním roll backem, při zachování stabilní mediální strany a zachování normálního přirozeného sklonu kloubní linie. Zejména mediální kondyl femuru je více distální než laterální kondyl. Je zde 3° varózní kloubní linie a konvexní laterální plocha tibie v sagitální rovině vytváří mírný zadní sklon. Více přední translace femuru je vidět s CR designem během flexe, což možná umožňuje trochu větší flexi v BCS designu. I když však specifické konstrukční vlastnosti této protézy měly tendenci mnohem lépe napodobovat stabilizační funkci přirozených zkřížených vazů, pacientův ACL je stále obětován a přinejmenším jeho proprioceptivní funkce je stále zcela ztracena. Střednědobé výsledky Journey II BCS® jsou podobné ve srovnání s jinými designy kolen. Zdá se však, že mladší skupina populace skončí s lepším skóre při pohledu na pooperační klinické a funkční výsledky. V důsledku dobrých výsledků ve skupině starší populace lze pozorovat rostoucí počet mladších a aktivnějších pacientů užívajících TKA. Bohužel značná část těchto mladých pacientů si stále stěžuje na reziduální symptomy a bolest v koleni po TKA. Obecně má tato věková skupina výrazně nižší skóre ve spokojenosti. Možným vysvětlením je absence ACL v těchto konstrukcích, což stále způsobuje abnormální kinematiku. Navíc ztráta jeho proprioceptivní funkce může být faktorem zmíněného pocitu nedokonalosti. V dalším kroku se proto výzkum zaměřil na zachování obou zkřížených vazů ve stejném základním provedení jako Journey BCS®, zachování zakřivení a obrysu femorální a tibiální komponenty a také principů kloubní linie. Následně byl vyvinut design bi-cruciate retenční (BCR), který zachovává cévy ACL i PCL. Pacienti si zachovávají lepší kinematiku kolena, stabilitu, propriocepci a následně lepší funkčnost a spokojenost díky udržení ACL v TKA. Přestože je design dostupný na americkém trhu asi pět let a od 2 let i na evropském trhu, stále není příliš využíván, a to ani u chirurgů, kteří znají ostatní provedení stejné protetické řady. Jedním z důvodů proto mohou být zveřejněné vyšší počty časných revizí nebo polyvýměny jiného nedávného designu, ve kterém jsou zachovány oba zkřížené vazy, vydaného na trh jinou protetickou společností o několik let dříve.

BCR TKA od Smith & Nephew, nazvaný Journey XR®, je navržen tak, aby zachoval oba zkřížené vazy. Design Journey XR® má jasný potenciál vést k lepšímu funkčnímu výsledku a zároveň se vyhnout omezením a komplikacím předchozích jiných návrhů, takže se nepotvrdí dříve neuspokojivé výsledky z minulosti. V důsledku toho se očekává, že pacienti budou schopnější vrátit se k aktivnímu životnímu stylu s normální kinematikou a propriocepcí kolene. Journey XR® zachovává specifické rysy Journey BCS®, jako jsou asymetrické kondyly femuru, 3° varózní kloubní linie a konkávní mediální a konvexní laterální kloubní povrch s nízkým omezením. Pro zachování obou zkřížených vazů má design Journey XR® některé úpravy, které jsou zde zmíněny. Konstrukce tibiální základní desky s průběžným kýlem a předním můstkem se skládá z vysoce kvalitního kovaného Ti-6Al-4V, který je méně tuhý. Tyto aktualizace tibiálních komponent byly implementovány, aby se snížilo riziko resorpce kosti způsobené stresovým stíněním a aby se zdvojnásobila únavová pevnost ve srovnání s návrhem BCR jiné společnosti. Fixace tibiální základny Journey XR®, která je opatřena asymetrickým zářezem pro zachycení otisku ACL, je založena na čtyřrohé fixaci kolíkem s maximálním pokrytím kosti a dobrými výsledky ve srovnání se známými konstrukcemi kolen s fixací dříku. Dále je optimalizován zámek tibiální vložky. Předchozí návrhy totálního kolena Smith and Nephew® již prokázaly velmi omezené opotřebení polyethylenu při použití vysoce zesítěného polyethylenu (XLPE) v kombinaci s OXINIEM podle technologie VERILAST®. Za poslední 3 roky bylo celosvětově provedeno přibližně 4000 procedur Journey XR® v 10 zemích, mezi nimi USA, Japonsko, Jižní Afrika a některé země západní EU, jako je Belgie. V současné době je 21 % těchto případů umístěno pomocí robotické technologie NAVIO®, ale tento podíl roste. Současná literatura jasně ukazuje, že retence ACL a PCL přináší významně vyšší spokojenost ve srovnání s pacienty s TKA, stejně jako u parciální endoprotézy kolenního kloubu. Navíc poslední aktualizace designu travel XR® z roku 2017 měla zajímavá řešení pro omezení zmíněného předchozího designu. Časté byly problémy jako opotřebení tibie poly, zámek vložky tibie a pevnost implantátu. Nové poznatky v oblasti biomechaniky, kinetiky a propriocepce u nativního kolena a TKA činí vyšší zájem o BCR TKA nevyhnutelný. Přesto není k dispozici žádná prospektivní klinická studie, která by srovnávala Journey BCS® s Journey XR® od Smith & Nephew s ohledem na PROMS, funkční výkonnost včetně analýzy chůze, přežití a míry revizí.