Лучший функциональный результат при сохранении ПКС во время ТКА? Проспективный функциональный анализ двухкрестообразных ретенционных и двухкрестообразных стабилизированных вариантов одной конструкции имплантата (BCR)

На сегодняшний день первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭК) считается безопасным и успешным методом лечения остеоартроза коленного сустава в терминальной стадии. В последние десятилетия на рынок были выпущены различные полные протезы коленного сустава, имеющие незначительные или более важные различия в конструктивных особенностях. Таким образом, коленные протезы могут различаться по уровню ограничения, которое они обеспечивают. В частности, в течение нескольких десятилетий для клинического использования были доступны две основные конструкции. Во-первых, дизайны, которые жертвуют только передней крестообразной связкой (ПКС), но сохраняют собственную заднюю крестообразную связку (ЗКС) пациента, так называемая конструкция с сохранением крестообразной связки (КР), и, во-вторых, дизайны, которые жертвуют ПКС и ЗКС пациента, так называемая задняя жертвенная (PS) конструкция. Дизайн CR исторически считался наименее ограниченным дизайном. Контейнерность можно регулировать, выравнивая полость и геометрию большеберцово-бедренных поверхностей. Конструкция колена PS, известная благодаря механизму распредвала, обеспечивает большее ограничение, но жертвует обеими крестообразными связками. С точки зрения осложнений и исходов различий между конструкциями коленного сустава PS и CR не обнаружено. Однако в последнее десятилетие исследования в области протезирования все больше и больше сосредоточивались на сохранении как ПКС, так и ПКС в попытке лучше имитировать естественное кинематическое поведение колена и сохранить проприоцептивную функцию сосудов ПКС и ПКС.

Компания Smith and Nephew® (Мемфис, Теннесси, США) в 2005 году представила новую конструкцию PS, которая получила название Journey BCS®, стабилизирующую бикруциарную конструкцию при сгибании колена. Эта система полного колена с управляемым движением второго поколения предотвращает не только смещение большеберцовой кости кзади, но также ограничивает смещение большеберцовой кости кпереди за счет сочленения между штифтом и бедренной коробкой. Основная цель этого типа TKA заключалась в достижении более нормального и естественного кинематического поведения с более латеральным задним откатом назад, сохраняя при этом стабильность медиальной стороны и сохраняя нормальный естественный наклон линии сустава. В частности, медиальный мыщелок бедра более дистальный, чем латеральный мыщелок. Имеется варусная линия сустава 3°, а выпуклая латеральная поверхность большеберцовой кости в сагиттальной плоскости создает небольшой наклон назад. Более переднее смещение бедренной кости видно при CR-дизайне во время сгибания, что, возможно, позволяет немного больше сгибать в BCS-дизайне. Тем не менее, несмотря на то, что специфические конструктивные свойства этого протеза, как правило, намного лучше имитируют стабилизирующую функцию естественных крестообразных связок, передняя крестообразная связка пациента по-прежнему приносится в жертву, и, по крайней мере, его проприоцептивная функция все еще полностью утрачена. Промежуточные результаты Journey II BCS® аналогичны другим конструкциям коленного сустава. Тем не менее, более молодая группа населения, по-видимому, в конечном итоге имеет лучшие результаты, если смотреть на послеоперационные клинические и функциональные результаты. Вследствие хороших результатов в старшей группе населения можно наблюдать увеличение числа более молодых и активных пациентов, получающих ТКА. К сожалению, значительная часть этих молодых пациентов продолжает предъявлять жалобы на остаточные симптомы и боли в колене после ТЭКС. В целом, эта возрастная группа демонстрирует значительно более низкие показатели удовлетворенности. Возможным объяснением является отсутствие ACL в этих конструкциях, что по-прежнему вызывает аномальную кинематику. Кроме того, потеря его проприоцептивной функции может быть фактором упомянутого чувства несовершенства. Поэтому на следующем этапе исследования были сосредоточены на сохранении обеих крестообразных связок в той же базовой конструкции, что и Journey BCS®, сохранении кривизны и контура бедренного и большеберцового компонентов, а также принципов линии сустава. Следовательно, была разработана двухкрестообразная ретенционная конструкция (BCR), позволяющая сохранить как сосуды ПКС, так и сосуды ЗКС. Пациенты сохраняют лучшую кинематику коленного сустава, стабильность, проприоцепцию и, следовательно, лучшую функциональность и удовлетворенность за счет сохранения передней крестообразной связки при ТКА. Хотя конструкция доступна на американском рынке около пяти лет, а в течение 2 лет также и на европейском рынке, она до сих пор не используется широко, даже хирургами, знакомыми с другими конструкциями той же линейки протезов. Таким образом, одной из причин может быть опубликованный более высокий уровень ранних ревизий или полизамены другой недавней конструкции, в которой сохранены обе крестообразные связки, выпущенной на рынок другой компанией-производителем протезов несколькими годами ранее.

BCR TKA компании Smith & Nephew под названием Journey XR® предназначен для сохранения обеих крестообразных связок. Дизайн Journey XR® имеет явный потенциал для улучшения функциональных результатов, избегая при этом ограничений и осложнений, присущих другим предыдущим конструкциям, так что ранее разочаровывающие результаты прошлого не подтверждаются. В результате ожидается, что пациенты будут более способны вернуться к активному образу жизни с нормальной кинематикой и проприоцепцией коленного сустава. Journey XR® сохраняет характерные черты Journey BCS®, такие как асимметричные мыщелки бедренной кости, варусная линия сустава 3° и вогнутая медиальная и выпуклая латеральная суставные поверхности с низким напряжением. Для сохранения обеих крестообразных связок в конструкцию Journey XR® внесены некоторые коррективы, о которых здесь говорится. Большеберцовая опорная плита с непрерывным килем и передней перемычкой изготовлена ​​из высококачественного кованого сплава Ti-6Al-4V, обладающего меньшей жесткостью. Эти обновления большеберцового компонента были реализованы для снижения риска резорбции кости из-за экранирования напряжения и для удвоения усталостной прочности по сравнению с конструкцией BCR другой компании. Фиксация большеберцовой опорной пластины Journey XR®, которая снабжена асимметричной выемкой для размещения передней крестообразной связки, основана на фиксации штифтом с четырьмя углами с максимальным охватом кости и хорошими результатами по сравнению с известными конструкциями коленного сустава с фиксацией ножки. Кроме того, оптимизирован замок большеберцовой вставки. Предыдущие конструкции полного колена Smith and Nephew® уже доказали очень ограниченный износ полипропилена при использовании высокосшитого полиэтилена (XLPE) в сочетании с OXINIUM в соответствии с технологией VERILAST®. Приблизительно 4000 процедур Journey XR® были проведены по всему миру за последние 3 года в 10 странах, среди которых США, Япония, Южная Африка и некоторые страны Западной Европы, такие как Бельгия. В настоящее время 21% этих ящиков размещается с использованием роботизированной технологии NAVIO®, но эта доля растет. В современной литературе ясно, что сохранение ACL и PCL приносит значительно более высокое удовлетворение по сравнению с пациентами с TKA, как и с частичным эндопротезированием коленного сустава. Кроме того, в последнем обновлении дизайна путешествия XR® 2017 года были интересные решения для ограничений упомянутого предыдущего дизайна. Такие проблемы, как износ большеберцовой кости, блокировка вставки большеберцовой кости и прочность имплантата, были обычным явлением. Новые знания в области биомеханики, кинетики и проприоцепции нативного коленного сустава и ТКА делают неизбежным повышенный интерес к ТКА BCR. Тем не менее, проспективные клинические испытания, в которых бы сравнивались Journey BCS® с Journey XR® от Smith & Nephew, не проводились в отношении PROMS, функциональных характеристик, включая анализ походки, выживаемость и частоту повторных осмотров.