Bättre funktionellt resultat när man bevarar ACL under TKA? En prospektiv funktionsanalys av en bicruciate-retaining och en bicruciate-stabiliserad version av ett enda implantatdesign (BCR)

Idag anses primär total knäledsprotes (TKA) vara en säker och framgångsrik terapi för slutstadiet av artros i knäet. Under de senaste decennierna har olika totala knäproteser släppts på marknaden som visar mindre eller viktigare skillnader i designegenskaper. Som sådan kan knäproteser skilja sig åt i nivån av begränsningar de ger. Mer specifikt, under några decennier fanns två huvuddesigner tillgängliga för klinisk användning. För det första konstruktioner som bara offrar det främre korsbandet (ACL), men som behåller patientens eget bakre korsband (PCL), den så kallade cruciate retaining (CR) designen, och för det andra konstruktioner som offrar patientens ACL och PCL, så kallad posterior uppoffrande (PS) design. CR-designen har historiskt sett ansetts vara den minst begränsade designen. Inneslutningen kan justeras genom att utjämna kaviteten och geometrin hos lårbensytorna i tibiala änden. PS-knädesignen, känd av kamstolpsmekanismen, erbjuder mer begränsning, men offrar båda korsbanden. När det gäller komplikationer och resultat kan ingen skillnad hittas mellan PS- och CR-knädesign. Men det senaste decenniet fokuserade protesforskningen mer och mer på bevarandet av både PCL och ACL, i ett försök att efterlikna ett bättre naturligt kinematiskt beteende hos knäet och att behålla den proprioceptiva funktionen hos ACL- och PCL-kärlen.

Smith and Nephew® (Memphis, Tennessee, USA) introducerade en ny PS-design 2005, som kallades Journey BCS®, en bicruciate stabiliserande design genom hela knäflexion. Detta andra generationens totala knäsystem med styrd rörelse förhindrar inte bara tibial posterior translation, utan begränsar även tibial främre translation genom artikulation mellan post och femoral box. Huvudsyftet med denna typ av TKA var att uppnå ett mer normalt och naturligt kinematiskt beteende med mer lateral bakåtrullning, samtidigt som den mediala sidan hölls stabil och den normala naturliga ledlinjelutningen bibehölls. I synnerhet är den mediala lårbenskondylen mer distal än den laterala kondylen. Det finns en 3° varus ledlinje och den konvexa laterala tibiala ytan i sagittalplanet skapar en liten bakre lutning. Mer främre translation av lårbenet ses med CR-design under flexion, vilket möjligen tillåter lite mer flexion i BCS-design. Men även om de specifika designegenskaperna hos denna protes tenderade att efterlikna den stabiliserande funktionen hos de naturliga korsbanden mycket bättre, offras fortfarande patientens ACL och åtminstone dess proprioceptiva funktion är fortfarande helt förlorad. Medeltidsresultat av Journey II BCS® är liknande jämfört med andra knädesigner. Den yngre befolkningsgruppen verkar dock få bättre poäng när man ser på postoperativa kliniska och funktionella resultat. Som en konsekvens av de goda resultaten i den äldre befolkningsgruppen kan en ökande mängd yngre och mer aktiva patienter som får TKA observeras. Tyvärr fortsätter en betydande del av dessa unga patienter att klaga på kvarvarande symtom och smärta i knät efter TKA. I allmänhet får denna åldersgrupp anmärkningsvärt lägre tillfredsställelse. En möjlig förklaring är frånvaron av ACL i dessa konstruktioner, vilket fortfarande orsakar onormal kinematik. Dessutom kan förlusten av dess proprioceptiva funktion vara en faktor i den nämnda känslan av ofullkomlighet. Därför har forskningen, i ett ytterligare steg, fokuserat på att bevara båda korsbanden inom samma grundläggande design som Journey BCS®, bibehålla krökningen och konturen av lårbens- och skenbenskomponenten, samt ledlinjeprinciperna. Följaktligen utvecklades en bi-cruciate retaining (BCR) design som bevarar både ACL- och PCL-kärlen. Patienterna behåller bättre knäkinematik, stabilitet, proprioception och följaktligen bättre funktionalitet och tillfredsställelse genom att behålla ACL i TKA. Även om designen är tillgänglig på den amerikanska marknaden i cirka fem år, och sedan 2 år även på den europeiska marknaden, används den fortfarande inte i stor utsträckning, inte ens av kirurger som är bekanta med de andra designerna av samma proteslinje. En av anledningarna kan därför vara de publicerade högre frekvenserna av tidiga revisioner eller polyutbyte av en annan nyligen utförd design där båda korsbanden är bevarade, släppt på marknaden av ett annat protesföretag några år tidigare.

BCR TKA från Smith & Nephew, kallad Journey XR®, är designad för att behålla båda korsbanden. Journey XR®-designen har en tydlig potential att resultera i ett bättre funktionellt resultat samtidigt som man undviker begränsningarna och komplikationerna med tidigare andra designs så att tidigare nedslående resultat från det förflutna inte bekräftas. Som ett resultat förväntas patienterna vara mer kapabla att återgå till en aktiv livsstil med normal kinematik och proprioception av knät. Journey XR® bevarar specifika egenskaper hos Journey BCS®, såsom asymmetriska lårbenskondyler, 3° varusledlinje och lågkonkav mediala och konvex lateral artikulär yta. För att bevara båda korsbanden har Journey XR® design några justeringar som nämns här. Tibial basplatta design med kontinuerlig köl och främre bro, består av högkvalitativt smidd Ti-6Al-4V som är mindre styv. Dessa tibiala komponentuppdateringar implementerades för att minska risken för benresorption från stressavskärmning och för att fördubbla utmattningsstyrkan jämfört med BCR-design från ett annat företag. Fixering av tibial Journey XR® basplatta, som är försedd med en asymmetrisk skåra för att acceptera ACL-fotavtryck, är baserad på fixering med fyra hörnspinnar med maximal bentäckning och bra resultat jämfört med kända knädesigner med stamfixering. Dessutom är tibial insatslås optimerat. Tidigare totala knädesigner av Smith och Nephew® har redan visat sig vara mycket begränsad polyslitage vid användning av högt tvärbunden polyeten (XLPE) i kombination med OXINIUM, enligt VERILAST®-teknologi. Ungefär 4000 Journey XR®-procedurer har gjorts globalt under de senaste 3 åren i 10 länder, bland annat USA, Japan, Sydafrika och några länder i västra EU som Belgien. För närvarande placeras 21 % av dessa fall med hjälp av NAVIO®-robotteknologi men denna andel ökar. Nuvarande litteratur är tydligt att retention av ACL och PCL har signifikant högre tillfredsställelse jämfört med TKA-patienter, som med partiell knäprotesplastik. Dessutom hade den senaste uppdateringen av resan XR®-design från 2017 intressanta lösningar för begränsningarna i den tidigare nämnda designen. Problem som tibia poly slitage, tibia insert lock och implantatstyrka var vanliga. Nya insikter inom biomekanik, kinetik och proprioception i infödda knä och TKA gör ett högre intresse för BCR TKA oundvikligt. Ändå finns det ingen prospektiv klinisk prövning tillgänglig som jämför Journey BCS® med Journey XR® från Smith & Nephew när det gäller PROMS, funktionell prestanda inklusive gånganalys, överlevnad och revisionsfrekvens.