Bedre funktionelt resultat ved bevaring af ACL under TKA? En fremtidig funktionel analyse af en bicruciate-retaining og en bicruciate-stabiliseret version af et enkelt implantatdesign (BCR)

I dag anses primær total knæarthroplastik (TKA) for at være en sikker og vellykket behandling for slutstadie slidgigt i knæet. I de seneste årtier er forskellige totalknæproteser blevet frigivet på markedet, der viser mindre eller mere vigtige forskelle i designfunktioner. Som sådan kan knæproteser variere i niveauet af begrænsninger, de giver. Mere specifikt, i et par årtier var to hoveddesigns tilgængelige til klinisk brug. For det første designs, der kun ofrer det forreste korsbånd (ACL), men bevarer patientens eget posteriore korsbånd (PCL), det såkaldte cruciate retaining (CR) design, og for det andet designs, der ofrer patientens ACL og PCL, såkaldt posteriort ofrende (PS) design. CR-designet er historisk blevet betragtet som det mindst begrænsede design. Indeslutningen kan justeres ved at udligne kaviteten og geometrien af ​​tibiale ende femorale overflader. PS-knædesignet, kendt af knast-post-mekanismen, giver mere begrænsning, men ofrer begge korsbånd. Med hensyn til komplikationer og udfald kan der ikke findes nogen forskel mellem PS- og CR-knædesign. Imidlertid fokuserede proteseforskningen i det sidste årti mere og mere på bevarelsen af ​​både PCL og ACL, i et forsøg på at efterligne en bedre naturlig kinematisk adfærd i knæet og for at bevare den proprioceptive funktion af ACL- og PCL-karrene.

Smith og Nephew® (Memphis, Tennessee, USA) introducerede et nyt PS-design i 2005, som blev kaldt Journey BCS®, et bicruciate-stabiliserende design i hele knæfleksion. Dette anden generations guidede bevægelses totalknæsystem forhindrer ikke kun tibial posterior translation, men begrænser også tibial anterior translation ved artikulation mellem post og femoral box. Hovedformålet med denne type TKA var at opnå en mere normal og naturlig kinematisk adfærd med mere lateral bagudrulning, samtidig med at den mediale side holdes stabil og den normale naturlige ledlinjehældning bevares. Især den mediale lårbenskondyl er mere distal end den laterale kondyl. Der er en 3° varus ledlinie, og den konvekse laterale tibiale overflade i sagittalplanet skaber en let posterior hældning. Mere anterior translation af lårbenet ses med CR-design under fleksion, hvilket muligvis tillader lidt mere fleksion i BCS-design. Men selvom de specifikke designegenskaber af denne protese havde en tendens til at efterligne den stabiliserende funktion af de naturlige korsbånd meget bedre, er patientens ACL stadig ofret, og i det mindste dens proprioceptive funktion er stadig fuldstændig tabt. Mid-term resultater af Journey II BCS® er ens sammenlignet med andre knædesigns. Den yngre befolkningsgruppe ser dog ud til at ende med bedre score, når man ser på postoperative kliniske og funktionelle resultater. Som konsekvens af de gode resultater i den ældre befolkningsgruppe kan der observeres et stigende antal yngre og mere aktive patienter, der får TKA. Desværre bliver en betydelig del af disse unge patienter ved med at klage over resterende symptomer og smerter i knæet efter TKA. Generelt scorer denne aldersgruppe bemærkelsesværdigt lavere i tilfredshed. En mulig forklaring er fraværet af ACL i disse designs, som stadig forårsager unormal kinematik. Desuden kan tabet af dets proprioceptive funktion være en faktor i den nævnte følelse af ufuldkommenhed. Derfor har forskningen i et yderligere trin været fokuseret på at bevare begge korsbånd inden for samme grundlæggende design som Journey BCS®, bibeholde krumningen og konturen af ​​lårbens- og skinnebenskomponenten samt ledlinjeprincipperne. Som følge heraf blev der udviklet et bi-cruciate retaining (BCR) design, der bevarede både ACL- og PCL-karrene. Patienterne bevarer bedre knækinematik, stabilitet, proprioception og dermed bedre funktionalitet og tilfredshed ved at bibeholde ACL i TKA. Selvom designet er tilgængeligt på det amerikanske marked i omkring fem år, og siden 2 år også på det europæiske marked, er det stadig ikke meget brugt, selv ikke af kirurger, der er bekendt med de andre designs af samme proteselinje. En af grundene kan derfor være de offentliggjorte højere rater af tidlige revisioner eller polyudveksling af et andet nyere design, hvor begge korsbånd er bevaret, frigivet på markedet af et andet protesefirma et par år tidligere.

BCR TKA fra Smith & Nephew, kaldet Journey XR®, er designet til at bevare begge korsbånd. Journey XR®-design har et klart potentiale til at resultere i et bedre funktionelt resultat, samtidig med at man undgår begrænsningerne og komplikationerne fra tidligere andre designs, så tidligere skuffende resultater fra fortiden ikke bekræftes. Som følge heraf forventes patienter at være mere i stand til at vende tilbage til en aktiv livsstil med normal kinematik og proprioception af knæet. Journey XR® bevarer specifikke egenskaber ved Journey BCS®, såsom asymmetriske lårbenskondyler, 3° varus-ledlinje og lavkonkave mediale og konvekse laterale artikulære overflader. For at bevare begge korsbånd har Journey XR® design nogle justeringer, som er nævnt her. Skinnebensbundpladedesign med gennemgående køl og anterior bro, består af højkvalitets smedet Ti-6Al-4V, som er mindre stiv. Disse tibiale komponentopdateringer blev implementeret for at reducere risikoen for knogleresorption fra stressafskærmning og fordoble træthedsstyrken sammenlignet med et andet firmas BCR-design. Fiksering af tibial Journey XR®-bundplade, som er forsynet med et asymmetrisk hak til at acceptere ACL-fodaftryk, er baseret på fiksering af fire hjørner med maksimal knogledækning og gode resultater sammenlignet med kendte knædesign med stilkfiksering. Ydermere er tibial indsatslås optimeret. Tidligere totalknædesigns af Smith og Nephew® har allerede vist sig meget begrænset polyslid ved brug af stærkt tværbundet polyethylen (XLPE) i kombination med OXINIUM, ifølge VERILAST®-teknologi. Cirka 4000 Journey XR®-procedurer er blevet udført globalt i de sidste 3 år i 10 lande, heriblandt USA, Japan, Sydafrika og nogle lande i det vestlige EU som Belgien. I øjeblikket placeres 21 % af disse sager ved hjælp af NAVIO® robotteknologi, men denne andel vokser. Nuværende litteratur er klart, at tilbageholdelse af ACL og PCL har signifikant højere tilfredshed sammenlignet med TKA-patienter, som ved delvis knæarthroplastik. Desuden havde sidste opdatering af rejse XR®-design fra 2017 interessante løsninger til begrænsningerne af det nævnte tidligere design. Problemer som tibia poly slid, tibia insert lock og implantatstyrke var almindelige. Ny indsigt i biomekanik, kinetik og proprioception i indfødte knæ og TKA gør større interesse for BCR TKA uundgåelig. Alligevel er der ingen prospektiv klinisk undersøgelse tilgængelig, der sammenligner Journey BCS® med Journey XR® fra Smith & Nephew med hensyn til PROMS, funktionel ydeevne, herunder ganganalyse, overlevelse og revisionsrater.