Bedre funksjonelt resultat ved bevaring av ACL under TKA? En prospektiv funksjonsanalyse av en bicruciate-retaining og en bicruciate-stabilisert versjon av ett enkelt implantatdesign (BCR)

I dag anses primær total kneartroplastikk (TKA) for å være en trygg og vellykket terapi for sluttstadium slitasjegikt i kneet. I løpet av de siste tiårene har forskjellige totalkneproteser blitt lansert på markedet som viser mindre eller viktigere forskjeller i designegenskaper. Som sådan kan kneproteser variere i nivået av begrensninger de gir. Mer spesifikt, i noen tiår, var to hoveddesign tilgjengelig for klinisk bruk. For det første design som kun ofrer det fremre korsbåndet (ACL), men beholder pasientens eget bakre korsbånd (PCL), det såkalte korsbåndet (CR) design, og for det andre design som ofrer pasientens ACL og PCL, såkalt posterior ofrende (PS) design. CR-designet har historisk blitt ansett som det minst begrensede designet. Inneslutningen kan justeres ved å utjevne hulrommet og geometrien til tibiale ende femorale overflater. PS-knedesignet, kjent av cam-post-mekanismen, gir mer begrensninger, men ofrer begge korsbåndene. Når det gjelder komplikasjoner og utfall, er det ingen forskjell mellom PS- og CR-knedesign. Imidlertid har proteseforskningen det siste tiåret fokusert mer og mer på bevaring av både PCL og ACL, i et forsøk på å etterligne bedre naturlig kinematisk oppførsel av kneet og for å beholde den proprioseptive funksjonen til ACL- og PCL-karene.

Smith and Nephew® (Memphis, Tennessee, USA) introduserte en ny PS-design i 2005, som ble kalt Journey BCS®, en bicruciate stabiliserende design gjennom knefleksjon. Dette andre generasjons guidede bevegelse totalt knesystem forhindrer ikke bare tibial posterior translasjon, men begrenser også tibial anterior translasjoner ved artikulasjon mellom post og femoral box. Hovedhensikten med denne typen TKA var å oppnå en mer normal og naturlig kinematisk oppførsel med mer lateral bakoverrulling, samtidig som den mediale siden ble stabil og den normale naturlige leddlinjehellingen ble bevart. Spesielt er den mediale lårbenskondylen mer distal enn den laterale kondylen. Det er en 3° varus-leddlinje og den konvekse laterale tibiale overflaten i sagittalplanet skaper en svak bakre skråning. Mer fremre translasjon av lårbenet er sett med CR-design under fleksjon som muligens tillater litt mer fleksjon i BCS-design. Men selv om de spesifikke designegenskapene til denne protesen hadde en tendens til å etterligne den stabiliserende funksjonen til de naturlige korsbåndene mye bedre, er pasientens ACL fortsatt ofret og i det minste dens proprioseptive funksjon er fortsatt fullstendig tapt. Midtidsresultater av Journey II BCS® er like sammenlignet med andre knedesign. Den yngre befolkningsgruppen ser imidlertid ut til å ende opp med bedre skårer når man ser på postoperative kliniske og funksjonelle resultater. Som en konsekvens av de gode resultatene i den eldre befolkningsgruppen kan det observeres en økende mengde yngre og mer aktive pasienter som får TKA. Dessverre fortsetter en betydelig del av disse unge pasientene å klage over gjenværende symptomer og smerter i kneet etter TKA. Generelt skårer denne aldersgruppen bemerkelsesverdig lavere i tilfredshet. En mulig forklaring er fraværet av ACL i disse designene, som fortsatt forårsaker unormal kinematikk. Videre kan tapet av dens proprioseptive funksjon være en faktor i den nevnte følelsen av ufullkommenhet. Derfor, i et ytterligere trinn, har forskningen vært fokusert på å bevare begge korsbåndene innenfor samme grunnleggende design som Journey BCS®, holde krumningen og konturen av lår- og tibialkomponenten, samt leddlinjeprinsippene. Følgelig ble et bi-cruciate retaining (BCR) design utviklet, som bevarte både ACL- og PCL-karene. Pasientene beholder bedre knekinematikk, stabilitet, propriosepsjon og følgelig bedre funksjonalitet og tilfredshet ved å beholde ACL i TKA. Selv om designet er tilgjengelig på det amerikanske markedet i omtrent fem år, og siden 2 år også på det europeiske markedet, er det fortsatt ikke mye brukt, selv ikke av kirurger som er kjent med de andre designene i samme proteselinje. En av grunnene kan derfor være publiserte høyere frekvenser av tidlige revisjoner eller polyutveksling av et annet nylig design der begge korsbåndene er bevart, utgitt på markedet av et annet protesefirma noen år tidligere.

BCR TKA fra Smith & Nephew, kalt Journey XR®, er designet for å beholde begge korsbåndene. Journey XR®-design har et klart potensial til å resultere i et bedre funksjonelt resultat samtidig som man unngår begrensningene og komplikasjonene til tidligere andre design, slik at tidligere skuffende resultater fra fortiden ikke bekreftes. Som et resultat forventes pasienter å være mer i stand til å gå tilbake til en aktiv livsstil med normal kinematikk og propriosepsjon av kneet. Journey XR® bevarer spesifikke egenskaper ved Journey BCS®, som asymmetriske lårbenskondyler, 3° varus-leddlinje og konkav medial og konveks lateral artikulær overflate med lav begrensning. For å bevare begge korsbåndene har Journey XR® design noen justeringer, som er nevnt her. Tibial base plate design med kontinuerlig kjøl og fremre bro, består av høykvalitets smidd Ti-6Al-4V som er mindre stiv. Disse tibiale komponentoppdateringene ble implementert for å redusere risikoen for benresorpsjon fra stressskjerming og for å doble utmattelsesstyrken sammenlignet med BCR-design fra et annet selskap. Fiksering av tibial Journey XR® baseplate, som er utstyrt med et asymmetrisk hakk for å akseptere ACL-fotavtrykk, er basert på fiksering av fire hjørner med maksimal beindekning og gode resultater sammenlignet med kjente knedesign med stilkfiksering. Videre er tibialinnsatslåsen optimalisert. Tidligere totalknedesign av Smith og Nephew® viste allerede svært begrenset polyslitasje ved bruk av sterkt tverrbundet polyetylen (XLPE) i kombinasjon med OXINIUM, i henhold til VERILAST®-teknologi. Omtrent 4000 Journey XR®-prosedyrer har blitt utført globalt de siste 3 årene i 10 land, blant annet USA, Japan, Sør-Afrika og noen land i Vest-EU som Belgia. For tiden er 21 % av disse tilfellene plassert ved hjelp av NAVIO®-robotteknologi, men denne andelen øker. Nåværende litteratur er tydelig på at retensjon av ACL og PCL har betydelig høyere tilfredshet sammenlignet med TKA-pasienter, som med partiell kneartroplastikk. I tillegg hadde siste oppdatering av reisen XR®-design fra 2017 interessante løsninger for begrensningene til den nevnte tidligere designen. Problemer som tibia poly-slitasje, tibia-innsatslås og implantatstyrke var vanlige. Ny innsikt i biomekanikk, kinetikk og propriosepsjon i innfødt kne og TKA gjør høyere interesse for BCR TKA uunngåelig. Likevel er det ingen prospektiv klinisk studie tilgjengelig som sammenligner Journey BCS® med Journey XR® fra Smith & Nephew med hensyn til PROMS, funksjonell ytelse inkludert ganganalyse, overlevelse og revisjonsrater.