Jobb funkcionális eredmény az ACL megőrzésekor a TKA során? Egyetlen implantátum-kialakítás kétkereszt-rögzítésének és bicruciate-stabilizált változatának jövőbeli funkcionális elemzése (BCR)

Napjainkban az elsődleges teljes térdízületi arthroplasztika (TKA) biztonságos és sikeres terápia a térdízület végstádiumú osteoarthritisében. Az elmúlt évtizedekben különböző teljes térdprotézisek jelentek meg a piacon, amelyek kisebb vagy fontosabb eltéréseket mutattak a tervezési jellemzőkben. Mint ilyenek, a térdprotézisek eltérhetnek az általuk nyújtott kényszer mértékétől. Pontosabban, néhány évtizedig két fő kialakítás állt rendelkezésre klinikai használatra. Először is olyan tervek, amelyek csak az elülső keresztszalagot (ACL) áldozzák fel, de megtartják a páciens saját hátsó keresztszalagját (PCL), az úgynevezett cruciate retenting (CR) kialakítást, másodszor pedig olyan terveket, amelyek feláldozzák a páciens ACL-jét és PCL-jét, a úgynevezett posterior sacrificing (PS) tervezés. A CR-tervezést a történelemben a legkevésbé korlátozó tervezésnek tekintették. A konténment a sípcsontvég femorális felületeinek üregének és geometriájának kiegyenlítésével állítható be. A PS térdkialakítás, amelyet a bütykös-oszlop mechanizmussal ismerünk, nagyobb terhelést kínál, de feláldozza mindkét keresztszalagot. A szövődmények és az eredmény tekintetében nem található különbség a PS és CR térdkialakítások között. Az elmúlt évtizedben azonban a protetikai kutatások egyre inkább a PCL és az ACL megőrzésére összpontosítottak, hogy megpróbálják utánozni a térd jobb természetes kinematikai viselkedését, és megőrizni az ACL és PCL erek proprioceptív funkcióját.

Smith and Nephew® (Memphis, Tennessee, USA) 2005-ben egy új PS dizájnt vezettek be, amely a Journey BCS® nevet kapta. Ez a második generációs irányított mozgású teljes térdrendszer nemcsak a tibia posterior transzlációját akadályozza meg, hanem korlátozza a tibia elülső transzlációját is azáltal, hogy artikulál a posta és a combcsont között. Az ilyen típusú TKA fő célja az volt, hogy normálisabb és természetesebb kinematikai viselkedést érjenek el több laterális hátsó visszagördüléssel, miközben a mediális oldal stabilan maradjon, és megőrizze a normál természetes ízületi vonal hajlást. Különösen a mediális femorális condylus disztálisabb, mint a laterális condylus. Van egy 3°-os varus ízületi vonal, és a konvex laterális sípcsont felület sagittalis síkban enyhe hátsó lejtőt hoz létre. A combcsont több elülső transzlációja látható a CR-kialakítás során a hajlítás során, ami aligha több hajlítást tesz lehetővé a BCS tervezésben. Bár ennek a protézisnek a sajátos tervezési tulajdonságai sokkal jobban utánozták a természetes keresztszalagok stabilizáló funkcióját, a páciens ACL-je még mindig feláldozott, és legalább a proprioceptív funkciója még mindig teljesen elveszett. A Journey II BCS® középtávú eredményei hasonlóak más térdkialakításokhoz. Úgy tűnik azonban, hogy a fiatalabb népességcsoport jobb pontszámot ér el a posztoperatív klinikai és funkcionális eredmények tekintetében. Az idősebb populációban elért jó eredmények következtében egyre nagyobb számban figyelhető meg a fiatalabb és aktívabb TKA-ban részesülő betegek száma. Sajnos ezeknek a fiatal betegeknek a jelentős része a TKA után folyamatosan panaszkodik reziduális tünetekre és térdfájdalomra. Általánosságban elmondható, hogy ez a korosztály jelentősen alacsonyabb elégedettségi pontszámot mutat. Egy lehetséges magyarázat az ACL hiánya ezekben a tervekben, ami még mindig abnormális kinematikát okoz. Továbbá a proprioceptív funkciójának elvesztése is tényező lehet az említett tökéletlenség érzésében. Ezért a kutatás egy további lépésben a két keresztszalag megőrzésére összpontosított a Journey BCS®-hez hasonló alapkialakításon belül, megtartva a combcsont és a tibia komponens görbületét és kontúrját, valamint az ízületi vonal elveit. Következésképpen egy bi-cruciate retenting (BCR) kialakítást fejlesztettek ki, amely megőrizte mind az ACL, mind a PCL ereket. A betegek jobb térdkinematikát, stabilitást, propriocepciót és ennek következtében jobb funkcionalitást és elégedettséget őriznek meg az ACL megtartásával a TKA-ban. Bár az amerikai piacon körülbelül öt éve, és 2 éve az európai piacon is elérhető a dizájn, még mindig nem használják széles körben, még olyan sebészek sem, akik ismerik ugyanannak a protézissornak a többi kivitelét. Ennek egyik oka az lehet, hogy egy másik, nemrégiben készült, mindkét keresztszalagot megőrző konstrukció korai revízióit vagy policseréjét publikálták magasabb arányban, és amelyet néhány évvel korábban egy másik protézisgyártó cég bocsátott forgalomba.

A Smith & Nephew BCR TKA-ját, az úgynevezett Journey XR®-t úgy tervezték, hogy megtartsa mindkét keresztszalagot. A Journey XR® dizájn egyértelműen jobb funkcionális eredményt eredményezhet, miközben elkerüli a korábbi egyéb tervek korlátait és komplikációit, így nem erősítik meg a korábbi kiábrándító eredményeket. Ennek eredményeként a betegek várhatóan jobban képesek visszatérni az aktív életmódhoz, a térd normál kinematikájával és propriocepciójával. A Journey XR® megőrzi a Journey BCS® specifikus tulajdonságait, mint például az aszimmetrikus femorális condylusokat, a 3°-os varus ízületi vonalat és az alacsony kényszerű homorú mediális és konvex laterális ízületi felületet. A két keresztszalag megőrzése érdekében a Journey XR® design néhány módosítást tartalmaz, amelyeket itt említünk. A sípcsont alaplemez kialakítása folyamatos gerinccel és elülső híddal, kiváló minőségű kovácsolt Ti-6Al-4V anyagból áll, amely kevésbé merev. Ezeket a sípcsont-komponensek frissítéseit azért hajtották végre, hogy csökkentsék a stressz elleni védelemből eredő csontfelszívódás kockázatát, és megduplázzák a fáradási szilárdságot egy másik cég BCR-terveihez képest. A sípcsont Journey XR® alaplemez rögzítése, amely aszimmetrikus bevágással van ellátva az ACL lábnyom befogadására, négy sarokpontos rögzítésen alapul, maximális csontfedéssel és jó eredménnyel az ismert térdkialakításokhoz képest szárrögzítéssel. Továbbá a sípcsont betétzár optimalizálva van. A Smith and Nephew® korábbi teljes térdkialakításai már nagyon korlátozott polikopást mutattak, amikor erősen térhálósított polietilént (XLPE) használtak OXINIUM-mal kombinálva, a VERILAST® technológia szerint. Körülbelül 4000 Journey XR® eljárást hajtottak végre világszerte az elmúlt 3 évben 10 országban, köztük az Egyesült Államokban, Japánban, Dél-Afrikában és néhány nyugati EU-országban, például Belgiumban. Jelenleg az esetek 21%-át NAVIO® robottechnológiával helyezik el, de ez az arány növekszik. A jelenlegi irodalomból világos, hogy az ACL és PCL retenciója szignifikánsan nagyobb elégedettséggel jár a TKA-s betegekhez képest, mint a részleges térdízületi műtét esetén. Sőt, az XR® design utolsó, 2017-es frissítése érdekes megoldásokat tartalmazott az említett korábbi tervezés korlátaira. Gyakoriak voltak az olyan problémák, mint a sípcsont polietilén kopása, a sípcsont betétzár és az implantátum szilárdsága. A biomechanika, a kinetika és a propriocepció új ismeretei a natív térdben és a TKA-ban elkerülhetetlenné teszik a BCR TKA iránti fokozott érdeklődést. Mégsem áll rendelkezésre olyan prospektív klinikai vizsgálat, amely összehasonlítaná a Journey BCS®-t a Smith & Nephew Journey XR®-ével a PROMS, a funkcionális teljesítmény, beleértve a járásanalízist, a túlélési és a revíziós arányokat illetően.