Melhor Resultado Funcional ao Preservar o LCA Durante ATJ? Uma análise funcional prospectiva de uma contenção bicruzada e uma versão bicruzada estabilizada de um projeto de implante único (BCR)

Hoje, a artroplastia total primária do joelho (ATJ) é considerada uma terapia segura e bem-sucedida para a osteoartrite terminal do joelho. Nas últimas décadas, diferentes próteses totais de joelho foram lançadas no mercado, apresentando diferenças menores ou mais importantes nas características de design. Como tal, as próteses de joelho podem diferir no nível de restrição que fornecem. Mais especificamente, por algumas décadas, dois designs principais estavam disponíveis para uso clínico. Em primeiro lugar, designs que apenas sacrificam o ligamento cruzado anterior (LCA), mas retêm o próprio ligamento cruzado posterior (LCP) do paciente, o chamado design de retenção cruzada (CR) e, em segundo lugar, designs que sacrificam o LCA e o LCP do paciente, o o chamado design de sacrifício posterior (PS). O projeto CR tem sido considerado historicamente como o projeto menos restrito. A contenção pode ser ajustada equalizando a cavidade e a geometria das superfícies femorais da extremidade tibial. O design do joelho PS, conhecido pelo mecanismo cam-post, oferece mais restrição, mas sacrifica ambos os ligamentos cruzados. Em termos de complicações e resultados, nenhuma diferença pode ser encontrada entre os designs de joelho PS e CR. No entanto, na última década, a pesquisa protética se concentrou cada vez mais na preservação do LCP e do LCA, na tentativa de imitar melhor o comportamento cinemático natural do joelho e manter a função proprioceptiva do LCA e dos vasos do LCP.

Smith e Nephew® (Memphis, Tennessee, EUA) introduziram um novo design de PS em 2005, chamado Journey BCS®, um design estabilizador bicruzado durante a flexão do joelho. Este sistema de joelho total de movimento guiado de segunda geração evita não apenas a translação posterior da tíbia, mas também limita as translações anteriores da tíbia pela articulação entre o poste e a caixa femoral. O principal objetivo desse tipo de ATJ era obter um comportamento cinemático mais normal e natural com mais retrocesso lateral posterior, mantendo o lado medial estável e preservando a inclinação normal da linha articular natural. Em particular, o côndilo femoral medial é mais distal do que o côndilo lateral. Há uma linha articular em varo de 3° e a superfície tibial lateral convexa no plano sagital cria uma leve inclinação posterior. A translação mais anterior do fêmur é vista com o desenho CR durante a flexão, permitindo possivelmente um pouco mais de flexão no desenho BCS. No entanto, embora as propriedades de design específicas desta prótese tendessem a imitar muito melhor a função estabilizadora dos ligamentos cruzados naturais, o ACL do paciente ainda é sacrificado e pelo menos sua função proprioceptiva ainda é completamente perdida. Os resultados intermediários do Journey II BCS® são semelhantes em comparação com outros designs de joelho. No entanto, o grupo populacional mais jovem parece acabar com melhores pontuações quando se olha para os resultados clínicos e funcionais pós-operatórios. Como consequência dos bons resultados no grupo populacional mais velho, pode-se observar uma quantidade crescente de pacientes mais jovens e ativos recebendo ATJ. Infelizmente, uma parte significativa desses pacientes jovens continua se queixando de sintomas residuais e dor no joelho após ATJ. Em geral, essa faixa etária pontua notavelmente mais baixa em satisfação. Uma possível explicação é a ausência de ACL nesses projetos, o que ainda causa cinemática anormal. Além disso, a perda de sua função proprioceptiva pode ser um fator para o referido sentimento de imperfeição. Assim, em uma etapa posterior, a pesquisa tem se concentrado em preservar ambos os ligamentos cruzados dentro do mesmo desenho básico do Journey BCS®, mantendo a curvatura e o contorno do componente femoral e tibial, bem como os princípios da linha articular. Consequentemente, um projeto de retenção bicruzada (BCR) foi desenvolvido, preservando os vasos ACL e PCL. Os pacientes retêm melhor cinemática do joelho, estabilidade, propriocepção e, consequentemente, melhor funcionalidade e satisfação ao manter o LCA na ATJ. Embora o desenho esteja disponível no mercado americano há cerca de cinco anos, e há 2 anos também no mercado europeu, ainda é pouco utilizado, mesmo por cirurgiões familiarizados com os outros desenhos da mesma linha protética. Uma das razões, portanto, pode ser as taxas mais altas publicadas de revisões iniciais ou politroca de outro desenho recente em que ambos os ligamentos cruzados são preservados, lançado no mercado por outra empresa protética alguns anos antes.

BCR TKA da Smith & Nephew, chamado Journey XR®, é projetado para reter ambos os ligamentos cruzados. O design do Journey XR® tem um potencial claro para resultar em um melhor resultado funcional, evitando as limitações e complicações de outros designs anteriores, de modo que os resultados anteriormente decepcionantes do passado não sejam confirmados. Como resultado, espera-se que os pacientes sejam mais capazes de retornar a um estilo de vida ativo com cinemática e propriocepção normais do joelho. Journey XR® preserva características específicas do Journey BCS®, como côndilos femorais assimétricos, linha articular em varo de 3° e superfície articular medial côncava e lateral convexa de baixa restrição. A fim de preservar ambos os ligamentos cruzados, o design do Journey XR® possui alguns ajustes, que são mencionados aqui. O design da placa de base tibial com quilha contínua e ponte anterior consiste em Ti-6Al-4V forjado de alta qualidade, que é menos rígido. Essas atualizações do componente tibial foram implementadas para reduzir o risco de reabsorção óssea da proteção contra estresse e para dobrar a resistência à fadiga em comparação com o projeto BCR de outra empresa. A fixação da placa de base tibial Journey XR®, que é fornecida com um entalhe assimétrico para aceitar a pegada do LCA, baseia-se na fixação de cavilhas de quatro cantos com cobertura óssea máxima e bons resultados em comparação com os designs de joelho conhecidos com fixação de haste. Além disso, o bloqueio da inserção tibial é otimizado. Projetos anteriores de joelho total de Smith e Nephew® já provaram desgaste poli muito limitado ao usar polietileno altamente reticulado (XLPE) em combinação com OXINIUM, de acordo com a tecnologia VERILAST®. Aproximadamente 4.000 procedimentos Journey XR® foram realizados globalmente nos últimos 3 anos em 10 países, entre os quais EUA, Japão, África do Sul e alguns países da Europa Ocidental, como a Bélgica. Atualmente, 21% desses casos são colocados usando a tecnologia de robô NAVIO®, mas essa proporção está crescendo. A literatura atual deixa claro que a retenção de LCA e LCP tem satisfação significativamente maior em comparação com pacientes com ATJ, como na artroplastia parcial do joelho. Além disso, a última atualização do design do Journey XR® de 2017 apresentou soluções interessantes para as limitações do design anterior mencionado. Problemas como polidesgaste da tíbia, bloqueio do inserto da tíbia e resistência do implante eram comuns. Novos insights em biomecânica, cinética e propriocepção em joelho nativo e ATJ tornam inevitável um maior interesse em ATJ BCR. No entanto, não há nenhum ensaio clínico prospectivo disponível que compare o Journey BCS® com o Journey XR® da Smith & Nephew em relação ao PROMS, desempenho funcional, incluindo análise da marcha, taxas de sobrevivência e revisão.