帝王切開手術創浸潤におけるリドカインとブピバカインの腹腔内投与の比較

帝王切開手術創浸潤におけるリドカインと腹腔内ブピバカインの適用の比較：無作為化、二重盲検、プラセボ対照研究。

はじめに 妊婦の最も一般的な手術は帝王切開です。 術後の疼痛管理は罹患率と死亡率を下げるために重要であり、帝王切開後はさらに重要になります。 痛みを伴う母親は、新生児の授乳に苦労します。 さらに、重度の産後の痛みは慢性的な痛みと関連しており、母親は軽度の痛みに比べて慢性的な痛みのリスクが 2.5 倍、産後うつ病のリスクが 3 倍高くなります。

優れた麻酔アプリケーションの最も重要な特徴の 1 つは、優れた術後疼痛管理です。 この管理は、産後の時期により難しくなります。 使用される主な鎮痛薬は母乳から排泄されるオピオイドであり、新生児はこれらの薬の副作用にさらされる可能性があるためです。 したがって、疼痛管理には集学的アプローチが推奨されます。 マルチモーダル鎮痛では、薬物が相互に作用し、相乗効果と相加効果を示すため、副作用が少なく、より優れた疼痛管理が得られます。

神経軸ブロック、末梢神経ブロック、NSAIDS および創傷の局所麻酔薬浸潤、腹腔内局所麻酔薬送達が、マルチモーダル アプローチの一部として使用されました。

局所麻酔薬の手術創浸潤 (LWI) は、マルチモーダル鎮痛の重要な要素です。 手術による痛みの一部は、手術による切開に対する炎症反応によって引き起こされます。したがって、この炎症を抑えることで鎮痛効果が高まり、副作用を最小限に抑えることができます。

腹腔内局所麻酔薬 (IPLA) の使いやすさと安全性は研究で実証されており、術後の急性疼痛の治療におけるオピオイドベースの鎮痛レジメンの有用な代替手段となっています。 術後のマルチモーダル鎮痛の効果的な補助剤として、婦人科手術や開腹式子宮摘出術などの開腹手術での使用が報告されています。

1975 年、ラニーと彼の友人は、帝王切開で分娩した 218 人の患者における腹腔内局所麻酔薬 (IPLA) 投与について説明しました。 この出版物以降、IPLA はほとんど注目されていませんが、最近の出版物では、IPLA が術中の痛みの治療に使用でき、術後の吐き気を防ぎ、術後の初期の痛みとオピオイドの必要量を減らし、入院期間を短縮できることが示されています。

Zoharらは、体性疼痛および内臓痛の両方に関連する外科手術後のIPLAの有効性を評価し、患者管理IPLAにより、両側卵管卵巣摘出術および腹式子宮全摘出術後のオピオイドの必要性が減少することを示した。

研究者の目的は、脊椎麻酔 (SA) の下で待機的帝王切開分娩を受ける女性の術後鎮痛に対する LWI と IPLA の適用の有効性を比較することです。

研究者の仮説 H0 は、運動中の 24 時間目の平均術後疼痛スコア (VAS スコア 0 ～ 10) に 3 つのグループ間で統計的に有意な差はなかったというものでした。

H1 は、3 つのグループ間の運動中の 24 時間目の平均術後疼痛スコア間の統計的に有意な差でした。

この研究の主な目的は、術後 24 時間の動員中の疼痛スコアでした。

副次評価項目は、術後 24 時間の総フェンタニル消費量 (µg) でした。

材料と方法 この前向き無作為化プラセボ対照二重盲検研究は、アタテュルク大学の承認を得てから妊娠 34 週以上で、ASA I-II の脊椎麻酔下で Pfannenstiel 切開を受けた 18-50 歳の 150 人の妊婦で実施されました。医学部病院倫理委員会および患者の書面による同意。 予定されています。 神経軸麻酔禁忌の患者、研究に使用する薬剤にアレルギーのある患者、BMI> 35kg/m2、糖尿病、子癇前症、心血管疾患、慢性疼痛および神経因性疼痛、術中疼痛のため手術中にオピオイドを投与された患者、全身麻酔を受けた脊椎麻酔に失敗した患者、手術中に過剰な出血がある患者、子宮アトニー、浸潤する領域にドレーンを配置した患者、脊椎麻酔を望まない患者、VASを理解できない、薬物中毒の病歴があるまた、精神疾患は除外されます。

手術の前に、手術の手順、研究の目的、VAS とは何か、術後の使用方法について患者に説明し、痛みを感じた場合は手術後いつでも鎮痛薬について説明することができました。

患者が手術室に移された後、サイズ 20 のアプリケーターで静脈 (iv) アクセスが行われ、心電図 (ECG)、末梢血酸素飽和度 (SpO2)、および非侵襲的血圧からなる定期的なモニタリングが実行されます。 皮膚が無菌的に調製され、2% リドカインによる局所浸潤が行われた後、正中線上の L3-L4 または L4-L5 範囲から、すべての患者が脊髄麻酔 (SA) を受け、7mg 等圧ブピバカイン + 15µg フェンタニルを含む溶液が患者に投与されました。 30 秒の脊髄間隔。 手順が完了した後、患者は右腰の下に高さを置き、左に15°傾斜して仰臥位になりました。 感覚遮断がセグメント T4-T6 に達したとき、操作が開始されました。 すべてのケースは、Pfannenstiel 切開で実行されました。 低血圧は、収縮期血圧が基礎値を 20% 下回ることとして説明されました。 低血圧が発生した場合は、血圧がベースラインに達するまでエフェドリンで治療し（初期用量 10 mg、静脈内）、迅速なコロイドまたはクリスタロイドの注入を行います。 低血圧が持続または再発する場合は、昇圧剤治療を 1 分ごとに繰り返します。 徐脈は、心拍数が 50 回/分であると説明され、1mg iv アトロピンで治療されます。

患者は、グループ IPLA、グループ LWI、およびグループ C にランダムに均等に割り当てられました。このために、コンピューター化された乱数テーブルが使用されました。 治験薬は、治験について知らなかった、または治験結果の評価に参加しなかった麻酔科医によって無菌的に調製されました。

グループIPLAでは、新生児と胎盤の誕生後、子宮を閉じて骨盤内に溜まった血液をサージカルタオルで丁寧に拭き、止血を十分に行った後、0.5%を10cc含む合計20mlの溶液を注入します。ブピバカイン + 10 cc 2% リドカイン、および 20 ml の生理食塩水と 20 ml の溶液を含む 2 つの注射器が外科医に与えられました。 ブピバカインとリドカインを含む 20 ml の溶液を、子宮の各象限に 5 mL ずつスプレーしてから、壁側腹膜または筋膜を閉じることにより、子宮の腹膜領域に注入しました。 外科医の好みで、壁側の腹膜層を縫合するか、または開いたままにした。 手術の最後に、皮膚を閉じる前に切開部の代わりにLWIの形で20mlの生理食塩水を皮下に適用した。

LWI 群には、20 ml の生理食塩水を含む溶液を 5 ml の容量で子宮の 4 つの象限すべてに添加し、リドカインとブピバカインを含む 20 ml の溶液を LWI の形で皮下投与した後、皮膚を閉じた。

Ｃ群では、２０ｍｌの生理食塩水を含む２つの無菌注射器の一方を子宮腹膜領域に適用し、他方を局所皮下創傷浸潤として切開領域に適用した。

研究デザインは、研究開始前に産科医との会議で議論され、標準化されます。 治験薬を投与した人はどの薬が使用されているかを知らず、評価した人はどのグループが評価されているかを知らなかったため、この研究は盲検化されます。

無作為化から統計分析の完了まで、データ収集を担当する患者、担当の麻酔科医、および研究スタッフは、治療グループを知らされません。 収集されたデータは、麻酔科の施錠されたキャビネットに保管されます。

手術終了30分前にパラセタモール1gとデクスケトプロフェン50mgを静脈内投与した。 手術後、パラセタモール 15mg/kg を 6 時間ごとに 24 時間、デクスケトプロフェン 50mg を 12 時間ごとにすべての患者にマルチモーダル鎮痛を適用しました。 手術の最後に、患者は IV PCA を開始しました。 フェンタニル 25μg 静脈内ボーラス VAS≧30 を 10 分ロック時間調整により設定した場合に実施。

運動中および安静時の痛みは、視覚的アナログ スコア (VAS) (0-10) を使用して評価されました。

吐き気と嘔吐は 0 ～ 3 のスケールで評価されました。0 = 吐き気も嘔吐もない、1 = 治療を必要としない軽度の吐き気、2 = 治療に反応する中等度の吐き気、3 = 治療に反応しない重度の吐き気または嘔吐処理。

かゆみも 0 ～ 3 のスケールで評価されました。0 = かゆみなし、1 = 治療を必要としない軽度のかゆみ、2 = 治療に反応する中等度のかゆみ、3 = 治療に反応しない重度のかゆみ。

これらの評価は、髄腔内麻酔の 2 時間後、12 時間後、24 時間後に行われました。 吐き気と嘔吐が起こったとき、オンダンセトロン 4 mg を静脈内投与し、必要に応じて 8 時間ごとに繰り返しました。 かゆみは10mgのセチリジン錠剤で治療されました。

患者の年齢（歳）、体重（kg）、身長（メートル）、BMI（kg / m2）、妊娠週、手術時間（時間）、鎮痛持続時間（時間）（脊椎麻酔から最初のモルヒネ必要までの時間）、術後最初の 24 時間の累積フェンタニル消費量 (µg)、IV フェンタニルを必要としない患者の数、最初の歩行時間 (時間)、排便の開始時間 (時間)、創傷部位の局所炎症、患者の満足度手術の 24 時間後の 5 段階のリッカート スケール (非常に良い、良い、悪い、非常に悪い) で評価された値も記録されました。

POWER コントロール群の VAS スコアが 25 ± 15mm (平均 ± 標準) で、研究群の VAS スコア (平均 ± 標準) が 17 ± 15 (効果量 = 0.569) の場合、これらの値の差は、 80% 検出力および 95% 信頼水準で統計的に有意となるように、各グループに 50 人の患者を含めることを G * 検出力プログラムで計算しました。