Comparación de la aplicación de lidocaína con bupivacaína intraperitoneal en la infiltración de heridas en operaciones de cesárea

COMPARACIÓN DE LA APLICACIÓN DE LIDOCAÍNA CON BUPIVACAÍNA INTRAPERITONEAL EN LA INFILTRACIÓN DE HERIDA DE OPERACIONES DE CÁSARIA: ESTUDIO ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO, CONTROLADO CON PLACEBO.

INTRODUCCIÓN El procedimiento quirúrgico más común en mujeres embarazadas es la cesárea. El control del dolor posoperatorio es importante para reducir la morbilidad y la mortalidad, y esto se vuelve aún más importante después del parto por cesárea. Una madre con dolor tiene problemas para alimentar al recién nacido. Además, el dolor posparto severo se asocia con dolor crónico, y la madre enfrenta un riesgo 2,5 veces mayor de dolor crónico y un riesgo 3 veces mayor de depresión posparto en comparación con los leves.

Una de las características más importantes de una buena aplicación de anestesia es un buen manejo del dolor postoperatorio. Este manejo es más difícil en el posparto. Porque los principales analgésicos utilizados son los opioides que se excretan por la leche y el recién nacido puede estar expuesto a los efectos secundarios de estos fármacos. Por lo tanto, se recomienda un enfoque multimodal en el manejo del dolor. En la analgesia multimodal, los fármacos interactúan entre sí y muestran un efecto sinérgico y aditivo, proporcionando así un mejor control del dolor con menos efectos secundarios.

Los bloqueos neuroaxiales, los bloqueos de nervios periféricos, los AINE y la infiltración de la herida con anestésico local, y la administración de anestésico local intraperitoneal se utilizaron como parte del enfoque multimodal.

La infiltración de la herida quirúrgica (LWI) de los anestésicos locales es un componente importante de la analgesia multimodal. Parte del dolor de la cirugía es causado por una respuesta inflamatoria a la incisión quirúrgica; por lo tanto, reducir esta inflamación puede proporcionar una mejor analgesia y también minimizar los efectos secundarios.

La facilidad de uso y la seguridad de los anestésicos locales intraperitoneales (IPLA) se han demostrado en estudios y se han convertido en una alternativa útil a los regímenes analgésicos basados ​​en opioides para el tratamiento del dolor posoperatorio agudo. Como coadyuvante eficaz de la analgesia multimodal posoperatoria, se ha informado su uso en operaciones abdominales abiertas, incluida la cirugía ginecológica y la histerectomía abdominal abierta.

En 1975, Ranney y sus amigos describieron la administración de anestesia local intraperitoneal (IPLA) en 218 pacientes que dieron a luz por cesárea. Aunque IPLA ha recibido poca atención después de esta publicación, publicaciones recientes han demostrado que IPLA puede usarse en el tratamiento del dolor intraoperatorio, prevenir las náuseas posoperatorias, reducir el dolor posoperatorio temprano y los requerimientos de opiáceos, y acortar la duración de la hospitalización.

Zohar y sus amigos evaluaron la eficacia de la IPLA después de procedimientos quirúrgicos relacionados con el dolor somático y visceral y demostraron que la IPLA controlada por el paciente redujo la necesidad de opioides después de la salpingooferectomía bilateral y la histerectomía abdominal total.

El objetivo de los investigadores es comparar la eficacia de las aplicaciones de LWI e IPLA en la analgesia posoperatoria en mujeres sometidas a cesárea electiva bajo anestesia espinal (AS).

La hipótesis de los investigadores, H0, fue que no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos en las puntuaciones medias de dolor posoperatorio (puntuaciones VAS de 0 a 10) a las 24 horas durante el movimiento.

H1 fue una diferencia estadísticamente significativa entre las puntuaciones medias de dolor posoperatorio a las 24 horas durante el movimiento entre los tres grupos.

El objetivo principal del estudio fueron las puntuaciones de dolor durante la movilización de 24 horas postoperatorias.

El resultado secundario fue el consumo total de fentanilo (µg) en las primeras 24 horas del postoperatorio.

MATERIALES Y MÉTODOS Este estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, se realizó en 150 mujeres embarazadas de 18 a 50 años que se sometieron a una incisión de Pfannenstiel bajo anestesia espinal de ASA I-II, ≥ 34 semanas de gestación después de obtener la aprobación de la Universidad de Atatürk. Comité de ética del Hospital de la Facultad de Medicina y el consentimiento escrito de los pacientes. para ser programado. Pacientes con contraindicaciones de anestesia neuroaxial, pacientes alérgicos a los fármacos a utilizar en el estudio, IMC > 35 kg/m2, diabetes, preeclampsia, enfermedades cardiovasculares, dolor crónico y dolor neuropático, pacientes a los que se les ha administrado opioides en operación por dolor intraoperatorio, pacientes con raquianestesia fallida que se sometieron a anestesia general, pacientes con sangrado excesivo durante la operación, atonía uterina, colocación de drenaje en la zona a infiltrar, pacientes que no desean raquianestesia, no entienden la EVA, tienen antecedentes de drogadicción y enfermedades psiquiátricas serán excluidas.

Previo a la operación, se explicó a los pacientes sobre el procedimiento, propósito del estudio y qué era la EVA y cómo se utilizaría en el postoperatorio, y si sintieran dolor, se les podría informar sobre los analgésicos en cualquier momento después de la cirugía.

Una vez que los pacientes se han trasladado a la sala de operaciones, se obtiene un acceso intravenoso (iv) con un tamaño de aplicador de 20 y se realiza una monitorización de rutina que consiste en electrocardiograma (ECG), saturación de oxígeno periférico (SpO2) y presión arterial no invasiva. Después de preparar la piel estéril y realizar una infiltración local con lidocaína al 2%, desde el rango L3-L4 o L4-L5 en la línea media, todos los pacientes habían recibido anestesia espinal (AS) y se les administró la solución que contenía 7 mg de bupivacaína isobárica + 15 µg de fentanilo. el intervalo espinal en 30 segundos. Una vez finalizado el procedimiento, los pacientes fueron colocados en decúbito supino colocando una altura debajo de la cadera derecha con una inclinación hacia la izquierda de 15°. Cuando el bloqueo sensorial ha llegado a los segmentos T4-T6 se inician las operaciones. Todos los casos se realizaron con la incisión de Pfannenstiel. La hipotensión se describió como una caída de la presión arterial sistólica por debajo del valor basal en un 20%. Si se produce hipotensión, se tratará con efedrina hasta que la presión arterial alcance el valor basal (dosis inicial de 10 mg, por vía intravenosa) y una infusión rápida de coloides o cristaloides. Si la hipotensión persiste o reaparece, el tratamiento vasopresor se repetirá cada 1 minuto. La bradicardia se describirá como una frecuencia cardíaca de 50 latidos/min y se tratará con 1 mg de atropina iv.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente por igual al Grupo IPLA, Grupo LWI y Grupo C. Para esto, se utilizó una tabla de números aleatorios computarizados. Los medicamentos del estudio fueron preparados estériles por un anestesiólogo que desconocía el estudio o no participó en la evaluación de los resultados del estudio.

En el grupo IPLA, después del nacimiento del recién nacido y la placenta, se cierra el útero y se limpia cuidadosamente la sangre acumulada en la pelvis con toallas quirúrgicas, después de lograr la hemostasia completa, un total de 20 ml de solución que contiene 10 cc de 0,5%. Se le dio al cirujano bupivacaína +10 cc de lidocaína al 2% y 2 inyectores que contenían 20 ml de solución salina y 20 ml de solución. La solución de 20 ml que contenía bupivacaína y lidocaína se inyectó en la región peritoneal uterina rociando 5 ml en cada cuadrante del útero antes de cerrar el peritoneo parietal o la fascia. La capa peritoneal parietal se suturó o se dejó abierta según la preferencia del cirujano. Al final de la operación, se aplicaron 20 ml de solución salina por vía subcutánea en forma de LWI en lugar de la incisión antes de cerrar la piel.

Al grupo LWI, se añadió una solución que contenía 20 ml de solución salina en los cuatro cuadrantes del útero en un volumen de 5 ml y 20 ml de solución que contenía lidocaína y bupivacaína se administraron por vía subcutánea en forma de LWI antes de cerrar la piel.

En el Grupo C, uno de los dos inyectores estériles que contenían 20 ml de solución salina se aplicó en la región peritoneal uterina y el otro se aplicó en el área de la incisión como una infiltración subcutánea local de la herida.

El diseño del estudio se discutirá y estandarizará en una reunión con obstetras antes del inicio de la investigación. El estudio será ciego porque la persona que administró el fármaco del estudio no sabía qué fármaco estaba usando y la persona que evaluó no sabía qué grupo estaba evaluando.

Desde la aleatorización hasta la finalización del análisis estadístico, el paciente, el anestesiólogo responsable y el personal del estudio responsable de la recopilación de datos no conocerán el grupo de tratamiento. Los datos recopilados se almacenarán en un gabinete cerrado con llave en el departamento de anestesiología.

Se administró paracetamol 1 g y Dexketoprofeno 50 mg por vía intravenosa a los pacientes 30 minutos antes del final de la operación. Posterior a la operación se aplicó analgesia multimodal a todos los pacientes con paracetamol a partir de 15mg/kg cada 6 horas por 24 horas y dexketoprofeno 50 mg cada 12 horas. Al final de la operación, los pacientes comenzaron PCA IV. Se implementó cuando se configuró un VAS≥30 en bolo de fentanilo iv de 25 µg ajustando el tiempo de bloqueo de 10 min.

El dolor durante el movimiento y el reposo se evaluó mediante la puntuación analógica visual (VAS) (0-10).

Las náuseas y los vómitos se evaluaron en una escala de 0 a 3. 0 = sin náuseas ni vómitos, 1 = náuseas leves que no requieren tratamiento, 2 = náuseas moderadas que responden al tratamiento, 3 = náuseas o vómitos intensos que no responden a tratamiento.

La picazón también se calificó en una escala de 0 a 3. 0 = sin picazón, 1 = picazón leve que no requiere tratamiento, 2 = picazón moderada que responde al tratamiento y 3 = picazón severa que no responde al tratamiento.

Estas evaluaciones se realizaron a las 2, 12 y 24 horas después de la anestesia intratecal. Cuando ocurrieron náuseas y vómitos, se administró ondansetrón 4 mg iv y se repitió cada 8 horas según sea necesario. El prurito se trató con una tableta de cetirizina de 10 mg.

Edad de los pacientes (años), peso (kg), altura (metros), IMC (kg/m2), semana gestacional, tiempo de operación (hora), duración de la analgesia (hora) (tiempo desde la anestesia espinal hasta el primer requerimiento de morfina), consumo acumulado de fentanilo (µg) en las primeras 24 horas postoperatorias, número de pacientes que no requirieron fentanilo intravenoso, tiempo de primera deambulación (hora), tiempo de inicio de las deposiciones (hora), inflamación local en el sitio de la herida, satisfacción del paciente evaluados en una escala de Likert de 5 puntos (excelente, muy bueno, bueno, malo y muy malo) 24 horas después de la cirugía también se registraron.

POTENCIA Cuando la puntuación VAS es 25 ± 15 mm (media ± estándar) en el grupo de control y la puntuación VAS (media ± estándar) es 17 ± 15 (tamaño del efecto = 0,569) en el grupo de estudio, la diferencia entre estos valores puede ser estadísticamente significativa en 80% de poder y 95% de niveles de confianza para que sea estadísticamente significativo se calculó la inclusión de 50 pacientes en cada grupo con el programa de poder G*.