Comparação da Aplicação de Lidocaína com Bupivacaína Intraperitoneal na Infiltração de Feridas em Operações de Cesariana

COMPARAÇÃO DA APLICAÇÃO DE LIDOCAÍNA COM BUPIVACAÍNA INTRAPERITONEAL NA INFILTRAÇÃO DA FERIDA DE CESARIANA: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO-CEGO, CONTROLADO POR PLACEBO.

INTRODUÇÃO O procedimento cirúrgico mais comum em gestantes é a cesariana. O controle da dor pós-operatória é importante para reduzir a morbimortalidade, e isso se torna ainda mais importante após o parto cesáreo. Uma mãe com dor tem problemas para alimentar o recém-nascido. Além disso, a dor pós-parto intensa está associada à dor crônica, e a mãe enfrenta um risco 2,5 vezes maior de dor crônica e um risco 3 vezes maior de depressão pós-parto em comparação com as leves.

Uma das características mais importantes de uma boa aplicação de anestesia é um bom controle da dor pós-operatória. Esse manejo é mais difícil no pós-parto. Porque os principais analgésicos utilizados são os opioides que são excretados no leite e o recém-nascido pode estar exposto aos efeitos colaterais dessas drogas. Portanto, a abordagem multimodal é recomendada no tratamento da dor. Na analgesia multimodal, as drogas interagem entre si e apresentam efeito sinérgico e aditivo, proporcionando melhor controle da dor com menos efeitos colaterais .

Bloqueios neuroaxiais, bloqueios de nervos periféricos, AINEs e infiltração de anestésico local na ferida, administração de anestésico local intraperitoneal foram usados ​​como parte da abordagem multimodal.

A infiltração da ferida cirúrgica (LWI) de anestésicos locais é um componente importante da analgesia multimodal. Parte da dor da cirurgia é causada por uma resposta inflamatória à incisão cirúrgica; portanto, reduzir essa inflamação pode proporcionar uma melhor analgesia e também minimizar os efeitos colaterais .

A facilidade de uso e a segurança dos anestésicos locais intraperitoneais (IPLA) foram demonstradas em estudos e se tornaram uma alternativa útil aos regimes analgésicos baseados em opioides para o tratamento da dor pós-operatória aguda. Como um adjuvante eficaz para a analgesia multimodal pós-operatória, foi relatado seu uso em operações abdominais abertas, incluindo cirurgia ginecológica e histerectomia abdominal aberta.

Em 1975, Ranney e seus amigos descreveram a administração de anestésico local intraperitoneal (IPLA) em 218 pacientes que tiveram parto por cesariana. Embora o IPLA tenha recebido pouca atenção após esta publicação, publicações recentes demonstraram que o IPLA pode ser usado no tratamento da dor intraoperatória, prevenir náuseas pós-operatórias, reduzir a dor pós-operatória precoce e a necessidade de opioides e encurtar a duração da hospitalização.

Zohar e seus amigos avaliaram a eficácia do IPLA após procedimentos cirúrgicos relacionados à dor somática e visceral e mostraram que o IPLA controlado pelo paciente reduziu a necessidade de opioides após salpingo-ooferectomia bilateral e histerectomia abdominal total.

O objetivo dos investigadores é comparar a eficácia das aplicações de LWI e IPLA na analgesia pós-operatória em mulheres submetidas a cesariana eletiva sob raquianestesia (SA).

A hipótese dos investigadores, H0, era que não havia diferença estatisticamente significativa entre os três grupos nos escores médios de dor pós-operatória (escores EVA de 0 a 10) na 24ª hora durante o movimento.

H1 foi uma diferença estatisticamente significativa entre os escores médios de dor pós-operatória na 24ª hora durante o movimento entre os três grupos.

O objetivo principal do estudo foram os escores de dor durante a mobilização pós-operatória de 24 horas.

O desfecho secundário foi o consumo total de fentanil (µg) nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

MATERIAIS E MÉTODOS Este estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, foi realizado em 150 mulheres grávidas com idade entre 18 e 50 anos submetidas a uma incisão Pfannenstiel sob raquianestesia ASA I-II, ≥34ª semana gestacional após a obtenção da aprovação da Universidade de Atatürk Comitê de Ética Hospitalar da Faculdade de Medicina e consentimento por escrito dos pacientes. a ser agendado. Pacientes com contraindicações para anestesia neuroaxial, pacientes alérgicas às drogas a serem utilizadas no estudo, IMC > 35 kg/m2, diabetes, pré-eclâmpsia, doença cardiovascular, dor crônica e dor neuropática, pacientes que receberam opioides em operação devido à dor intraoperatória, pacientes com raquianestesia sem sucesso que foram submetidas à anestesia geral, pacientes com sangramento excessivo durante a operação, atonia uterina, colocação do dreno na área a ser infiltrada, pacientes que não querem raquianestesia, não conseguem entender a EVA, têm histórico de dependência de drogas e doenças psiquiátricas serão excluídas.

Antes da operação, os pacientes foram explicados sobre o procedimento, objetivo do estudo e o que era a EVA e como seria utilizada no pós-operatório, e caso sentissem dor, poderiam ser informados sobre analgésicos a qualquer momento após a cirurgia.

Após a transferência dos pacientes para a sala de operação, um acesso intravenoso (iv) é obtido com um aplicador tamanho 20 e monitoração de rotina que consiste em eletrocardiograma (ECG), saturação periférica de oxigênio (SpO2) e pressão arterial não invasiva. Após preparação da pele estéril e infiltração local com lidocaína a 2%, desde L3-L4 ou L4-L5 na linha média, todos os pacientes receberam raquianestesia (SA) e a solução contendo 7mg de bupivacaína isobárica + 15µg de fentanil foi administrada a o intervalo espinhal em 30 segundos. Após a conclusão do procedimento, os pacientes foram colocados em decúbito dorsal, colocando uma altura sob o quadril direito com inclinação de 15 ° para a esquerda. Quando o bloqueio sensorial atingiu os segmentos T4-T6, as operações foram iniciadas. Todos os casos foram realizados com a incisão Pfannenstiel. A hipotensão foi descrita como pressão arterial sistólica caindo abaixo do valor basal em 20%. Se ocorrer hipotensão, ela será tratada com efedrina até que a pressão arterial atinja a linha de base (dose inicial de 10 mg, por via intravenosa) e infusão rápida de colóide ou cristalóide. Se a hipotensão persistir ou recorrer, o tratamento com vasopressores será repetido a cada 1 minuto. A bradicardia será descrita como tendo uma frequência cardíaca de 50 batimentos/min e será tratada com 1mg de atropina iv.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em Grupo IPLA, Grupo LWI e Grupo C. Para isso, foi utilizada uma tabela computadorizada de números aleatórios. Os medicamentos do estudo foram preparados esterilizados por um anestesiologista que não sabia sobre o estudo ou não participou da avaliação dos resultados do estudo.

No grupo IPLA, após o nascimento do recém-nascido e da placenta, o útero é fechado e o sangue acumulado na pelve é cuidadosamente limpo com toalhas cirúrgicas, após completa hemostasia, um total de 20 ml de solução contendo 10 cc de 0,5% bupivacaína +10 cc de lidocaína a 2% e 2 injetores contendo 20ml de solução salina e 20ml de solução foram entregues ao cirurgião. A solução de 20 ml contendo bupivacaína e lidocaína foi injetada na região peritoneal uterina por meio da pulverização de 5 ml em cada quadrante do útero antes do fechamento do peritônio ou fáscia parietal. A camada parietal peritoneal foi suturada ou deixada aberta de acordo com a preferência do cirurgião. Ao final da operação, 20 ml de solução salina foram aplicados por via subcutânea na forma de LWI em vez da incisão antes do fechamento da pele.

Para o grupo LWI, uma solução contendo 20 ml de soro fisiológico foi adicionada a todos os quatro quadrantes do útero em um volume de 5 ml e 20 ml de solução contendo lidocaína e bupivacaína foram adicionados por via subcutânea na forma de LWI antes da pele ser fechada.

No Grupo C, um dos dois injetores estéreis contendo 20 ml de solução salina foi aplicado na região peritoneal uterina e o outro foi aplicado na área da incisão como infiltração local da ferida subcutânea.

O desenho do estudo será discutido e padronizado em reunião com obstetras antes do início da pesquisa. O estudo será cego porque a pessoa que administrou o medicamento do estudo não sabia qual medicamento estava usando e a pessoa que avaliou não sabia qual grupo estava avaliando.

Desde a randomização até a conclusão da análise estatística, o paciente, o anestesiologista responsável e a equipe do estudo responsável pela coleta de dados serão cegos para o grupo de tratamento. Os dados coletados serão armazenados em um armário trancado no departamento de anestesiologia.

Paracetamol 1g e Dexcetoprofeno 50 mg foram administrados por via intravenosa aos pacientes 30 minutos antes do final da operação. Após a operação, todos os pacientes receberam analgesia multimodal com paracetamol de 15mg/kg a cada 6 horas por 24 horas e dexcetoprofeno 50 mg a cada 12 horas. No final da operação, os pacientes iniciaram PCA IV. Implementado quando 25 µg de fentanil iv em bolus VAS≥30 foi definido ajustando o tempo de bloqueio de 10 min.

A dor durante o movimento e repouso foi avaliada por meio do escore analógico visual (VAS) (0-10).

Náusea e vômito foram avaliados em uma escala de 0 a 3. 0 = sem náusea ou vômito, 1 = náusea leve que não requer tratamento, 2 = náusea moderada que responde ao tratamento, 3 = náusea ou vômito grave que não responde ao tratamento.

A coceira também foi classificada em uma escala de 0 a 3. 0 = sem coceira, 1 = coceira leve que não requer tratamento, 2 = coceira moderada que responde ao tratamento e 3 = coceira intensa que não responde ao tratamento.

Essas avaliações foram feitas na 2ª, 12ª e 24ª horas após a anestesia intratecal. Quando ocorreram náuseas e vômitos, 4 mg de ondansetrona iv foram administrados e repetidos a cada 8 horas, conforme necessário. O prurido foi tratado com um comprimido de cetirizina de 10 mg.

Idade dos pacientes (anos), peso (kg), altura (metros), IMC (kg/m2), semana gestacional, tempo de operação (hora), duração da analgesia (hora) (tempo desde a raquianestesia até a primeira necessidade de morfina), consumo cumulativo de fentanil (µg) nas primeiras 24 horas de pós-operatório, número de pacientes que não necessitaram de fentanil IV, tempo da primeira deambulação (hora), hora do início das evacuações (hora), inflamação local no local da ferida, satisfação do paciente avaliados em uma escala Likert de 5 pontos (excelente, muito bom, bom, ruim e muito ruim) 24 horas após a cirurgia também foram registrados.

PODER Quando a pontuação VAS é de 25 ± 15 mm (média ± padrão) no grupo de controle e a pontuação VAS (média ± padrão) é de 17 ± 15 (tamanho do efeito = 0,569) no grupo de estudo, a diferença entre esses valores pode ser estatisticamente significativa em Com poder de 80% e níveis de confiança de 95% para ser estatisticamente significante, a inclusão de 50 pacientes em cada grupo foi calculada com o programa G* power.