Porównanie zastosowania lidokainy z dootrzewnową bupiwakainą w infiltracji ran po operacjach cesarskich

PORÓWNANIE ZASTOSOWANIA LIDOKAINY Z DOOTRZEWNIOWĄ BUPIWAKAINĄ W INFILTRACJI RANY PO CIĘCIU CESARSKIM: BADANIE RANDOMIZOWANE, PODWÓJNIE ZAŚLEPONE, Z KONTROLNĄ PLACEBO.

WPROWADZENIE Najczęstszym zabiegiem chirurgicznym u kobiet w ciąży jest cięcie cesarskie. Kontrola bólu pooperacyjnego jest ważna dla zmniejszenia chorobowości i śmiertelności, a staje się jeszcze ważniejsza po cięciu cesarskim. Matka z bólem ma problem z karmieniem noworodka. Ponadto silny ból poporodowy jest związany z bólem przewlekłym, a matka jest narażona na 2,5-krotnie zwiększone ryzyko bólu przewlekłego i 3-krotnie zwiększone ryzyko depresji poporodowej w porównaniu z łagodnymi.

Jedną z najważniejszych cech dobrego zastosowania znieczulenia jest dobre opanowanie bólu pooperacyjnego. Zarządzanie to jest trudniejsze w okresie poporodowym. Ponieważ głównymi stosowanymi lekami przeciwbólowymi są opioidy, które są wydzielane z mlekiem i noworodek może być narażony na działania niepożądane tych leków. Dlatego w leczeniu bólu zaleca się podejście multimodalne. W analgezji multimodalnej leki oddziałują ze sobą i wykazują działanie synergistyczne i addytywne, zapewniając tym samym lepszą kontrolę bólu przy mniejszej liczbie skutków ubocznych.

W ramach podejścia multimodalnego stosowano blokady nerwowo-osiowe, blokady nerwów obwodowych, NLPZ i infiltrację rany środkami miejscowo znieczulającymi, dootrzewnowe podanie środków miejscowo znieczulających.

Infiltracja rany chirurgicznej (LWI) środkami miejscowo znieczulającymi jest ważnym elementem analgezji multimodalnej. Część bólu podczas operacji jest spowodowana reakcją zapalną na nacięcie chirurgiczne; dlatego zmniejszenie tego stanu zapalnego może zapewnić lepszą analgezję, a także zminimalizować skutki uboczne.

W badaniach wykazano łatwość użycia i bezpieczeństwo dootrzewnowych środków znieczulających miejscowo (IPLA), które stały się użyteczną alternatywą dla schematów przeciwbólowych opartych na opioidach w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego. Donoszono o ich zastosowaniu jako skutecznego środka wspomagającego pooperacyjną multimodalną analgezję w otwartych operacjach brzusznych, w tym chirurgii ginekologicznej i otwartej histerektomii brzusznej.

W 1975 roku Ranney i jego przyjaciele opisali dootrzewnowe podanie środka miejscowo znieczulającego (IPLA) u 218 pacjentek, które urodziły przez cesarskie cięcie. Chociaż IPLA nie wzbudziła większego zainteresowania po tej publikacji, ostatnie publikacje wykazały, że IPLA może być stosowana w leczeniu bólu śródoperacyjnego, zapobieganiu nudnościom pooperacyjnym, zmniejszaniu wczesnego bólu pooperacyjnego i zapotrzebowania na opioidy oraz skracaniu czasu hospitalizacji.

Zohar i przyjaciele ocenili skuteczność IPLA po zabiegach chirurgicznych związanych zarówno z bólem somatycznym, jak i trzewnym i wykazali, że IPLA kontrolowana przez pacjentkę zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy po obustronnej salpingo-jajoferektomii i całkowitej histerektomii brzusznej.

Celem badaczy jest porównanie skuteczności aplikacji LWI i IPLA w analgezji pooperacyjnej u kobiet poddawanych planowemu cięciu cesarskiemu w znieczuleniu rdzeniowym (SA).

Hipoteza badaczy, H0, była taka, że ​​nie było statystycznie istotnej różnicy między trzema grupami w średniej punktacji bólu pooperacyjnego (wyniki VAS od 0 do 10) w 24. godzinie podczas ruchu.

H1 była statystycznie istotną różnicą między średnimi wynikami bólu pooperacyjnego w 24. godzinie podczas ruchu między trzema grupami.

Głównym celem pracy była ocena bólu podczas mobilizacji w 24. godzinie po operacji.

Drugorzędowym wynikiem było całkowite spożycie fentanylu (µg) w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.

MATERIAŁY I METODY To prospektywne, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną otrzymującą placebo przeprowadzono na 150 ciężarnych kobietach w wieku 18-50 lat, u których wykonano nacięcie metodą Pfannenstiela w znieczuleniu podpajęczynówkowym ASA I-II, w ≥34. tygodniu ciąży po uzyskaniu zgody Uniwersytetu Atatürka Wydział Lekarski Komisja Etyki Szpitala i pisemna zgoda pacjentów. być zaplanowane. Pacjenci z przeciwwskazaniami do znieczulenia neuroosiowego, pacjenci uczuleni na stosowane w badaniu leki, BMI > 35 kg/m2, cukrzyca, stan przedrzucawkowy, choroby układu krążenia, ból przewlekły i ból neuropatyczny, pacjenci, którym podano opioidy w operacji z powodu bólu śródoperacyjnego, pacjentki po nieskutecznym znieczuleniu podpajęczynówkowym, które przeszły znieczulenie ogólne, pacjentki z nadmiernym krwawieniem podczas operacji, atonią macicy, umieszczeniem drenu w miejscu infiltracji, pacjentki, które nie chcą znieczulenia podpajęczynówkowego, nie rozumieją VAS, mają historię uzależnienia od leków i choroby psychiczne zostaną wykluczone.

Przed operacją pacjentom wyjaśniono przebieg, cel badania oraz czym jest VAS i jak będzie stosowany w okresie pooperacyjnym, a jeśli odczuwają ból, w dowolnym momencie po zabiegu mogli zostać poinformowani o środkach przeciwbólowych.

Po przeniesieniu pacjentów na salę operacyjną uzyskuje się dostęp dożylny (iv) za pomocą aplikatora o rozmiarze 20 i przeprowadza się rutynowe monitorowanie obejmujące elektrokardiogram (EKG), saturację krwi obwodowej (SpO2) i nieinwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego. Po sterylnym przygotowaniu skóry i wykonaniu miejscowej infiltracji 2% lidokainą z zakresu L3-L4 lub L4-L5 w linii pośrodkowej wszyscy pacjenci otrzymali znieczulenie rdzeniowe (SA), a roztwór zawierający 7 mg bupiwakainy izobarycznej + 15 µg fentanylu podano interwał kręgosłupa w 30 sekund. Po zakończeniu zabiegu pacjentów układano w pozycji leżącej poprzez ustawienie wysokości pod prawym biodrem z nachyleniem 15° w lewo. Gdy blokada sensoryczna dotarła do segmentów T4-T6, rozpoczęto działania. Wszystkie przypadki wykonano z nacięcia Pfannenstiela. Niedociśnienie opisywano jako spadek skurczowego ciśnienia krwi o 20% poniżej wartości podstawowej. Jeśli wystąpi niedociśnienie, będzie leczone efedryną, aż ciśnienie krwi osiągnie wartości wyjściowe (dawka początkowa 10 mg, dożylnie) i szybki wlew koloidu lub krystaloidu. Jeśli niedociśnienie utrzymuje się lub powraca, leczenie wazopresyjne będzie powtarzane co 1 minutę. Bradykardia zostanie opisana jako częstość akcji serca 50 uderzeń na minutę i będzie leczona 1 mg atropiny dożylnie.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni po równo do Grupy IPLA, Grupy LWI i Grupy C. W tym celu zastosowano skomputeryzowaną tabelę liczb losowych. Badane leki zostały przygotowane w sposób sterylny przez anestezjologa, który nie wiedział o badaniu lub nie brał udziału w ocenie wyników badania.

W grupie IPLA po urodzeniu noworodka i łożyska macicę zamyka się, a krew nagromadzoną w miednicy dokładnie wyciera ręcznikiem chirurgicznym, po uzyskaniu pełnej hemostazy łącznie 20 ml roztworu zawierającego 10 cm3 0,5% Chirurgowi podano bupiwakainę + 10 ml 2% lidokainy oraz 2 iniekcje zawierające 20 ml soli fizjologicznej i 20 ml roztworu. 20 ml roztworu zawierającego bupiwakainę i lidokainę wstrzyknięto do okolicy otrzewnej macicy przez rozpylenie 5 ml na każdy kwadrant macicy przed zamknięciem otrzewnej lub powięzi ściennej. Warstwę ciemieniową otrzewnej zszyto lub pozostawiono otwartą według preferencji chirurga. Pod koniec operacji zamiast nacięcia przed zamknięciem skóry podano podskórnie 20 ml roztworu soli fizjologicznej w postaci LWI.

Grupie LWI podawano roztwór zawierający 20 ml soli fizjologicznej do wszystkich czterech ćwiartek macicy w objętości 5 ml, a 20 ml roztworu zawierającego lidokainę i bupiwakainę podawano podskórnie w postaci LWI przed zamknięciem skóry.

W grupie C jeden z dwóch sterylnych iniektorów zawierających 20 ml soli fizjologicznej podawano w okolice otrzewnej macicy, a drugi w okolicę nacięcia jako miejscowy naciek podskórny rany.

Projekt badania zostanie omówiony i wystandaryzowany na spotkaniu z położnikami przed rozpoczęciem badań. Badanie będzie zaślepione, ponieważ osoba podająca badany lek nie wiedziała, jaki lek stosowała, a osoba oceniająca nie wiedziała, która grupa jest oceniana.

Od randomizacji do zakończenia analizy statystycznej pacjent, odpowiedzialny anestezjolog i personel badawczy odpowiedzialny za gromadzenie danych będą zaślepieni co do grupy leczenia. Zebrane dane będą przechowywane w zamykanej szafce na oddziale anestezjologii.

Paracetamol 1 g i Deksketoprofen 50 mg podano pacjentom dożylnie na 30 minut przed zakończeniem operacji. Po operacji u wszystkich pacjentów zastosowano analgezję multimodalną paracetamolem od 15mg/kg co 6 godzin przez 24 godziny i 50 mg deksketoprofenu co 12 godzin. Pod koniec operacji pacjenci rozpoczęli IV PCA. Zaimplementowane, gdy ustawiono bolus 25 µg fentanylu dożylnie VAS≥30 przez ustawienie 10-minutowego czasu blokady.

Ból podczas ruchu i spoczynku oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) (0-10).

Nudności i wymioty oceniano w skali od 0 do 3. 0 = brak nudności lub wymiotów, 1 = łagodne nudności, które nie wymagają leczenia, 2 = umiarkowane nudności, które reagują na leczenie, 3 = ciężkie nudności lub wymioty, które nie reagują na leczenie.

Swędzenie oceniano również w skali od 0 do 3. 0 = brak swędzenia, 1 = łagodne swędzenie, które nie wymaga leczenia, 2 = umiarkowane swędzenie, które reaguje na leczenie, oraz 3 = silne swędzenie, które nie reaguje na leczenie.

Oceny te wykonano w 2., 12. i 24. godzinie po znieczuleniu dokanałowym. W przypadku wystąpienia nudności i wymiotów podawano dożylnie 4 mg ondansetronu i powtarzano co 8 godzin w razie potrzeby. Świąd leczono tabletką 10 mg cetyryzyny.

Wiek pacjentek (lata), waga (kg), wzrost (metry), BMI (kg/m2), tydzień ciąży, czas operacji (godz.), czas trwania analgezji (godz.) (czas od znieczulenia podpajęczynówkowego do pierwszego zapotrzebowania na morfinę), skumulowane spożycie fentanylu (µg) w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, liczba pacjentów niewymagających podania fentanylu dożylnie, czas pierwszej chodzenia (godz.), czas rozpoczęcia wypróżnień (godz.), miejscowy stan zapalny w miejscu rany, satysfakcja pacjenta oceniane w 5-stopniowej skali Likerta (doskonały, bardzo dobry, dobry, zły i bardzo zły) 24 godziny po zabiegu.

MOC Gdy wynik VAS wynosi 25 ± 15 mm (średnia ± standardowa) w grupie kontrolnej, a wynik VAS (średnia ± standardowa) wynosi 17 ± 15 (wielkość efektu = 0,569) w grupie badanej, różnica między tymi wartościami może być istotna statystycznie przy Poziomy mocy 80% i ufności 95%, aby były statystycznie istotne, włączenie 50 pacjentów do każdej grupy zostało obliczone za pomocą programu mocy G*.