Confronto dell'applicazione della lidocaina con la bupivacaina intraperitoneale nelle operazioni cesaree Infiltrazione della ferita

CONFRONTO DELL'APPLICAZIONE DELLA LIDOCAINA CON LA BUPIVACAINA INTRAPERITONEALE NELLE OPERAZIONI CESARIE INFILTRAZIONE DELLA FERITA: STUDIO RANDOMIZZATO, IN DOPPIO CIECO, CONTROLLATO CON PLACEBO.

INTRODUZIONE La procedura chirurgica più comune nelle donne in gravidanza è il taglio cesareo. Il controllo del dolore postoperatorio è importante per ridurre la morbilità e la mortalità, e questo diventa ancora più importante dopo il parto cesareo. Una madre con dolore ha difficoltà ad allattare il neonato. Inoltre, il dolore postpartum grave è associato al dolore cronico e la madre affronta un rischio aumentato di 2,5 volte di dolore cronico e un rischio aumentato di 3 volte di depressione postpartum rispetto a quelli lievi.

Una delle caratteristiche più importanti di una buona applicazione dell'anestesia è una buona gestione del dolore postoperatorio. Questa gestione è più difficile nel periodo postpartum. Perché i principali analgesici utilizzati sono gli oppioidi che vengono escreti dal latte e il neonato può essere esposto agli effetti collaterali di questi farmaci. Pertanto, l'approccio multimodale è raccomandato nella gestione del dolore. Nell'analgesia multimodale, i farmaci interagiscono tra loro e mostrano un effetto sinergico e additivo, fornendo così un migliore controllo del dolore con minori effetti collaterali.

I blocchi neuroassiali, i blocchi dei nervi periferici, i FANS e l'infiltrazione di anestetico locale della ferita, la somministrazione intraperitoneale di anestetico locale sono stati utilizzati come parte dell'approccio multimodale.

L'infiltrazione della ferita chirurgica (LWI) degli anestetici locali è una componente importante dell'analgesia multimodale. Parte del dolore da intervento chirurgico è causato da una risposta infiammatoria all'incisione chirurgica; pertanto, ridurre questa infiammazione può fornire una migliore analgesia e anche minimizzare gli effetti collaterali.

La facilità d'uso e la sicurezza degli anestetici locali intraperitoneali (IPLA) è stata dimostrata negli studi ed è diventata un'utile alternativa ai regimi analgesici a base di oppioidi per il trattamento del dolore postoperatorio acuto. Come efficace coadiuvante dell'analgesia multimodale postoperatoria, è stato segnalato il loro uso in operazioni addominali aperte, inclusa la chirurgia ginecologica e l'isterectomia addominale aperta.

Nel 1975, Ranney ei suoi amici descrissero la somministrazione di anestetico locale intraperitoneale (IPLA) in 218 pazienti che avevano partorito con taglio cesareo. Sebbene l'IPLA abbia ricevuto poca attenzione a seguito di questa pubblicazione, pubblicazioni recenti hanno dimostrato che l'IPLA può essere utilizzato nel trattamento del dolore intraoperatorio, prevenire la nausea postoperatoria, ridurre il dolore postoperatorio precoce e il fabbisogno di oppioidi e abbreviare la durata dell'ospedalizzazione.

Zohar e amici hanno valutato l'efficacia dell'IPLA dopo procedure chirurgiche correlate al dolore sia somatico che viscerale e hanno dimostrato che l'IPLA controllato dal paziente ha ridotto la necessità di oppioidi dopo salpingo-ooferectomia bilaterale e isterectomia addominale totale.

L'obiettivo dei ricercatori è confrontare l'efficacia delle applicazioni LWI e IPLA sull'analgesia postoperatoria nelle donne sottoposte a parto cesareo elettivo in anestesia spinale (SA).

L'ipotesi dei ricercatori, H0, era che non vi fosse alcuna differenza statisticamente significativa tra i tre gruppi nei punteggi medi del dolore postoperatorio (punteggi VAS da 0 a 10) alla 24a ora durante il movimento.

H1 era una differenza statisticamente significativa tra i punteggi medi del dolore postoperatorio alla 24a ora durante il movimento tra i tre gruppi.

L'obiettivo principale dello studio era il punteggio del dolore durante la mobilizzazione postoperatoria delle 24 ore.

L'outcome secondario era il consumo totale di fentanyl (µg) nelle prime 24 ore postoperatorie.

MATERIALI E METODI Questo studio prospettico randomizzato in doppio cieco controllato con placebo è stato condotto su 150 donne in gravidanza di età compresa tra 18 e 50 anni che hanno subito un'incisione di Pfannenstiel in anestesia spinale di ASA I-II, ≥34a settimana gestazionale dopo aver ottenuto l'approvazione dell'Università Atatürk Comitato etico Medical Faculty Hospital e il consenso scritto dei pazienti. da programmare. Pazienti con controindicazioni all'anestesia neuroassiale, pazienti allergici ai farmaci da utilizzare nello studio, BMI> 35 kg / m2, diabete, preeclampsia, malattie cardiovascolari, dolore cronico e dolore neuropatico, pazienti a cui sono stati somministrati oppioidi durante l'operazione a causa del dolore intraoperatorio, pazienti con anestesia spinale non riuscita che sono stati sottoposti ad anestesia generale, pazienti con sanguinamento eccessivo durante l'operazione, atonia uterina, posizionamento del drenaggio nell'area da infiltrare, pazienti che non vogliono l'anestesia spinale, non possono capire la VAS, hanno una storia di tossicodipendenza e le malattie psichiatriche saranno escluse.

Prima dell'operazione, ai pazienti è stata spiegata la procedura, lo scopo dello studio e cos'era la VAS e come sarebbe stata utilizzata nel periodo postoperatorio, e se avvertivano dolore, potevano essere informati sugli analgesici in qualsiasi momento dopo l'intervento.

Dopo che i pazienti sono stati trasferiti in sala operatoria, si ottiene un accesso endovenoso (iv) con un applicatore di dimensioni 20 e viene eseguito un monitoraggio di routine costituito da elettrocardiogramma (ECG), saturazione periferica dell'ossigeno (SpO2) e pressione sanguigna non invasiva. Dopo che la pelle è stata preparata sterile ed è stata eseguita l'infiltrazione locale con lidocaina al 2%, dall'intervallo L3-L4 o L4-L5 sulla linea mediana tutti i pazienti avevano ricevuto l'anestesia spinale (SA) e la soluzione contenente 7 mg di bupivacaina isobarica + 15 µg di fentanil è stata somministrata a l'intervallo spinale in 30 secondi. Dopo che la procedura è stata completata, i pazienti sono stati posti in posizione supina posizionando un'altezza sotto l'anca destra con un'inclinazione sinistra di 15°. Quando il blocco sensoriale ha raggiunto i segmenti T4-T6 sono iniziate le operazioni. Tutti i casi sono stati eseguiti con l'incisione di Pfannenstiel. L'ipotensione è stata descritta come pressione arteriosa sistolica che scende al di sotto del valore basale del 20%. Se si verifica ipotensione, verrà trattata con efedrina fino a quando la pressione arteriosa raggiunge il basale (dose iniziale 10 mg, per via endovenosa) e infusione rapida di colloidi o cristalloidi. Se l'ipotensione persiste o si ripresenta, il trattamento con vasopressori verrà ripetuto ogni 1 minuto. La bradicardia sarà descritta come avente una frequenza cardiaca di 50 battiti/min e sarà trattata con 1 mg di atropina iv.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale equamente al gruppo IPLA, al gruppo LWI e al gruppo C. Per questo è stata utilizzata la tabella dei numeri casuali computerizzata. I farmaci in studio sono stati preparati sterili da un anestesista che non era a conoscenza dello studio o che non ha preso parte alla valutazione dei risultati dello studio.

Nel gruppo IPLA, dopo la nascita del neonato e della placenta, l'utero viene chiuso e il sangue accumulato nella pelvi viene accuratamente asciugato con asciugamani chirurgici, dopo che l'emostasi è stata completamente raggiunta, per un totale di 20 ml di soluzione contenente 10 cc di 0,5% Al chirurgo sono stati somministrati bupivacaina +10 cc di lidocaina al 2% e 2 iniettori contenenti 20 ml di soluzione fisiologica e 20 ml di soluzione. La soluzione da 20 ml contenente bupivacaina e lidocaina è stata iniettata nella regione peritoneale uterina spruzzando 5 ml in ciascun quadrante dell'utero prima di chiudere il peritoneo parietale o la fascia. Lo strato peritoneale parietale è stato suturato o lasciato aperto a discrezione del chirurgo. Al termine dell'operazione, 20 ml di soluzione fisiologica sono stati applicati per via sottocutanea sotto forma di LWI al posto dell'incisione prima della chiusura della pelle.

Al gruppo LWI, una soluzione contenente 20 ml di soluzione salina è stata aggiunta a tutti e quattro i quadranti dell'utero in 5 ml di volume e 20 ml di soluzione contenente lidocaina e bupivacaina sono stati sottocutanei sotto forma di LWI prima che la pelle fosse chiusa.

Nel gruppo C, uno dei due iniettori sterili contenenti 20 ml di soluzione fisiologica è stato applicato alla regione peritoneale uterina e l'altro è stato applicato all'area dell'incisione come infiltrazione locale della ferita sottocutanea.

Il disegno dello studio sarà discusso e standardizzato in un incontro con gli ostetrici prima dell'inizio della ricerca. Lo studio sarà in cieco perché la persona che ha somministrato il farmaco in studio non sapeva quale farmaco stava usando e la persona che ha valutato non sapeva quale gruppo stava valutando.

Dalla randomizzazione al completamento dell'analisi statistica, il paziente, l'anestesista responsabile e il personale dello studio responsabile della raccolta dei dati saranno all'oscuro del gruppo di trattamento. I dati raccolti saranno conservati in un armadio chiuso a chiave nel reparto di anestesia.

Il paracetamolo 1 g e il dexketoprofene 50 mg sono stati somministrati per via endovenosa ai pazienti 30 minuti prima della fine dell'operazione. Dopo l'intervento, a tutti i pazienti è stata applicata analgesia multimodale con paracetamolo da 15 mg/kg ogni 6 ore per 24 ore e dexketoprofene 50 mg ogni 12 ore. Al termine dell'operazione, i pazienti hanno iniziato la PCA IV. Implementato quando è stato impostato VAS≥30 in bolo ev di fentanyl da 25 µg regolando il tempo di blocco di 10 min.

Il dolore durante il movimento e il riposo è stato valutato utilizzando il punteggio analogico visivo (VAS) (0-10).

Nausea e vomito sono stati valutati su una scala da 0 a 3. 0 = nessuna nausea o vomito, 1 = lieve nausea che non richiede trattamento, 2 = moderata nausea che risponde al trattamento, 3 = grave nausea o vomito che non risponde a trattamento.

Anche il prurito è stato valutato su una scala da 0 a 3. 0 = nessun prurito, 1 = lieve prurito che non richiede trattamento, 2 = moderato prurito che risponde al trattamento e 3 = forte prurito che non risponde al trattamento.

Queste valutazioni sono state effettuate alla 2a, 12a e 24a ora dopo l'anestesia intratecale. Quando si sono verificati nausea e vomito, ondansetron 4 mg iv è stato somministrato e ripetuto ogni 8 ore secondo necessità. Il prurito è stato trattato con una compressa di cetirizina da 10 mg.

Età delle pazienti (anni), peso (kg), altezza (metri), BMI (kg/m2), settimana gestazionale, tempo di intervento (ora), durata dell'analgesia (ora) (tempo dall'anestesia spinale al primo fabbisogno di morfina), consumo cumulativo di fentanil (µg) nelle prime 24 ore dopo l'intervento, numero di pazienti che non hanno richiesto fentanil EV, tempo della prima deambulazione (ora), ora dell'inizio dei movimenti intestinali (ora), infiammazione locale nella sede della ferita, soddisfazione del paziente valutati su scala Likert a 5 punti (ottimo, molto buono, buono, cattivo e pessimo) a 24 ore dall'intervento.

POTENZA Quando il punteggio VAS è 25 ± 15 mm (media ± std) nel gruppo di controllo e il punteggio VAS (media ± std) è 17 ± 15 (dimensione dell'effetto = 0,569) nel gruppo di studio, la differenza tra questi valori può essere statisticamente significativa a Potenza dell'80% e livelli di confidenza del 95% per essere statisticamente significativi, l'inclusione di 50 pazienti in ciascun gruppo è stata calcolata con il programma di potenza G *.