Vergelijking van de toepassing van lidocaïne met intraperitoneale bupivacaïne bij keizersneden Wondinfiltratie

VERGELIJKING VAN DE TOEPASSING VAN LIDOCAÏNE MET INTRAPERITONEALE BUPIVACAÏNE BIJ CESARIËLE WERKINGEN WONDINFILTRATIE: GERANDOMISEERD, DUBBELBLIND, PLACEBOGECONTROLEERD ONDERZOEK.

INLEIDING De meest voorkomende chirurgische ingreep bij zwangere vrouwen is een keizersnede. Postoperatieve pijnbestrijding is belangrijk om morbiditeit en mortaliteit te verminderen, en dit wordt nog belangrijker na een keizersnede. Een moeder met pijn heeft moeite met het voeden van de pasgeborene. Bovendien wordt ernstige postpartumpijn in verband gebracht met chronische pijn en loopt de moeder een 2,5 maal hoger risico op chronische pijn en een 3 maal hoger risico op postpartumdepressie in vergelijking met milde.

Een van de belangrijkste kenmerken van een goede anesthesietoepassing is een goede postoperatieve pijnbestrijding. Dit beheer is moeilijker in de postpartumperiode. Omdat de belangrijkste analgetica die worden gebruikt opioïden zijn die via de melk worden uitgescheiden, kan de pasgeborene worden blootgesteld aan de bijwerkingen van deze geneesmiddelen. Daarom wordt een multimodale aanpak aanbevolen bij pijnbestrijding. Bij multimodale analgesie interageren de medicijnen met elkaar en vertonen ze een synergetisch en additief effect, waardoor ze een betere pijnbestrijding bieden met minder bijwerkingen .

Neuraxiale blokkades, perifere zenuwblokkades, NSAID's en lokale anesthesie-infiltratie van de wond, intraperitoneale lokale anesthesietoediening werden gebruikt als onderdeel van de multimodale aanpak.

Chirurgische wondinfiltratie (LWI) van lokale anesthetica is een belangrijk onderdeel van multimodale analgesie. Een deel van de pijn van een operatie wordt veroorzaakt door een ontstekingsreactie op de chirurgische incisie; daarom kan het verminderen van deze ontsteking een betere pijnstilling geven en ook de bijwerkingen minimaliseren.

Gebruiksgemak en veiligheid van intraperitoneale lokale anesthetica (IPLA) is aangetoond in onderzoeken en is een nuttig alternatief geworden voor opioïden gebaseerde analgetische regimes voor de behandeling van acute postoperatieve pijn. Als een effectief hulpmiddel bij postoperatieve multimodale analgesie, is het gebruik ervan bij open abdominale operaties, waaronder gynaecologische chirurgie en open abdominale hysterectomie, gemeld.

In 1975 beschreven Ranney en zijn vrienden de toediening van intraperitoneale plaatselijke verdoving (IPLA) bij 218 patiënten die bevallen via een keizersnede. Hoewel IPLA na deze publicatie weinig aandacht heeft gekregen, is uit recente publicaties gebleken dat IPLA kan worden gebruikt bij de behandeling van intraoperatieve pijn, postoperatieve misselijkheid kan voorkomen, vroege postoperatieve pijn en behoefte aan opioïden kan verminderen en de duur van ziekenhuisopname kan verkorten.

Zohar en vrienden evalueerden de effectiviteit van IPLA na chirurgische ingrepen met betrekking tot zowel somatische als viscerale pijn, en toonden aan dat door de patiënt gecontroleerde IPLA de behoefte aan opioïden verminderde na bilaterale salpingo-ovaherectomie en totale abdominale hysterectomie.

Het doel van de onderzoekers is om de effectiviteit van LWI- en IPLA-toepassingen op postoperatieve analgesie te vergelijken bij vrouwen die een keizersnede ondergaan onder spinale anesthesie (SA).

Onderzoekershypothese, H0, was dat er geen statistisch significant verschil was tussen de drie groepen in de gemiddelde postoperatieve pijnscores (VAS-scores 0 tot 10) op het 24e uur tijdens beweging.

H1 was een statistisch significant verschil tussen de gemiddelde postoperatieve pijnscores op het 24e uur tijdens de beweging tussen de drie groepen.

Het primaire doel van de studie was pijnscores tijdens de postoperatieve 24 uurs mobilisatie.

De secundaire uitkomst was de totale fentanylconsumptie (µg) in de eerste postoperatieve 24 uur.

MATERIALEN EN METHODEN Deze prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde studie werd uitgevoerd bij 150 zwangere vrouwen in de leeftijd van 18-50 jaar die een Pfannenstiel-incisie ondergingen onder spinale anesthesie van ASA I-II, ≥34e zwangerschapsweek na het verkrijgen van de goedkeuring van de Atatürk Universiteit Medische faculteit Ziekenhuisethische commissie en schriftelijke toestemming van patiënten. worden gepland. Patiënten met contra-indicaties voor neuraxiale anesthesie, patiënten die allergisch zijn voor geneesmiddelen die in de studie worden gebruikt, BMI> 35 kg / m2, diabetes, pre-eclampsie, cardiovasculaire aandoeningen, chronische pijn en neuropathische pijn, patiënten die tijdens de operatie opioïden hebben gekregen vanwege intraoperatieve pijn, patiënten met mislukte spinale anesthesie die algemene anesthesie ondergingen, patiënten met overmatig bloeden tijdens de operatie, baarmoederatonie, plaatsing van de drain in het te infiltreren gebied, patiënten die geen spinale anesthesie willen, VAS niet kunnen begrijpen, een voorgeschiedenis hebben van drugsverslaving en psychiatrische aandoeningen worden uitgesloten.

Voorafgaand aan de operatie kregen de patiënten uitleg over de procedure, het doel van de studie en wat VAS was en hoe het in de postoperatieve periode zou worden gebruikt, en als ze pijn voelen, konden ze op elk moment na de operatie worden geïnformeerd over analgetica.

Nadat patiënten naar de operatiekamer zijn overgebracht, wordt een intraveneuze (iv) toegang verkregen met een applicatorgrootte van 20 en wordt routinematige monitoring uitgevoerd bestaande uit elektrocardiogram (ECG), perifere zuurstofverzadiging (SpO2) en niet-invasieve bloeddruk. Nadat de huid steriel is geprepareerd en lokale infiltratie met 2% lidocaïne is uitgevoerd, hadden alle patiënten van L3-L4 of L4-L5 op de middellijn spinale anesthesie (SA) gekregen en werd de oplossing met 7 mg isobare bupivacaïne + 15 µg fentanyl gegeven aan het spinale interval in 30 seconden. Nadat de procedure was voltooid, werden de patiënten in rugligging geplaatst door een hoogte onder hun rechterheup te plaatsen met een linkerhelling van 15 °. Toen de zintuiglijke blokkade de segmenten T4-T6 had bereikt, werden operaties gestart. Alle gevallen werden uitgevoerd met de Pfannenstiel-incisie. Hypotensie werd beschreven als de systolische bloeddruk die 20% onder de basale waarde daalde. Als hypotensie optreedt, wordt deze behandeld met efedrine totdat de bloeddruk de basislijn bereikt (aanvankelijke dosis 10 mg, intraveneus) en snelle colloïd- of kristalloïde-infusie. Als hypotensie aanhoudt of terugkeert, zal de vasopressorbehandeling elke minuut worden herhaald. Bradycardie wordt beschreven als een hartslag van 50 slagen/min en wordt behandeld met 1 mg iv atropine.

De patiënten werden willekeurig verdeeld in Groep IPLA, Groep LWI en Groep C. Hiervoor werd een geautomatiseerde tabel met willekeurige getallen gebruikt. Studiegeneesmiddelen werden steriel bereid door een anesthesioloog die niet op de hoogte was van de studie of niet deelnam aan de evaluatie van de studieresultaten.

In de IPLA-groep wordt na de geboorte van de pasgeborene en de placenta de baarmoeder gesloten en wordt het in het bekken opgehoopte bloed zorgvuldig afgeveegd met chirurgische handdoeken, nadat de hemostase volledig is bereikt, in totaal 20 ml oplossing met 10 cc 0,5% bupivacaïne +10 cc 2% lidocaïne en 2 injectoren met 20 ml zoutoplossing en de 20 ml oplossing werden aan de chirurg gegeven. De oplossing van 20 ml die bupivacaïne en lidocaïne bevatte, werd in het peritoneale gebied van de baarmoeder geïnjecteerd door 5 ml op elk kwadrant van de baarmoeder te verstuiven alvorens het pariëtale peritoneum of de fascia te sluiten. De pariëtale peritoneale laag werd naar keuze van de chirurg gehecht of opengelaten. Aan het einde van de operatie werd 20 ml zoutoplossing subcutaan aangebracht in de vorm van LWI in plaats van de incisie voordat de huid werd gesloten.

Aan de groep LWI werd een oplossing met 20 ml zoutoplossing toegevoegd aan alle vier de kwadranten van de baarmoeder in een volume van 5 ml en 20 ml oplossing met lidocaïne en bupivacaïne werd subcutaan in de vorm van LWI toegevoegd voordat de huid werd gesloten.

In groep C werd een van de twee steriele injectoren met 20 ml zoutoplossing aangebracht op het peritoneale gebied van de baarmoeder en de andere werd aangebracht op het gebied van de incisie als een lokale subcutane wondinfiltratie.

Tijdens een gesprek met verloskundigen voor aanvang van het onderzoek wordt de studieopzet besproken en gestandaardiseerd. Het onderzoek zal geblindeerd zijn omdat de persoon die het onderzoeksgeneesmiddel toedient niet wist welk geneesmiddel werd gebruikt en de persoon die evalueerde niet wist welke groep aan het evalueren was.

Van randomisatie tot voltooiing van statistische analyse, de patiënt, de verantwoordelijke anesthesioloog en het onderzoekspersoneel dat verantwoordelijk is voor het verzamelen van gegevens, zullen blind zijn voor de behandelingsgroep. De verzamelde gegevens worden bewaard in een afgesloten kast op de afdeling anesthesiologie.

Paracetamol 1g en Dexketoprofen 50 mg werden 30 minuten voor het einde van de operatie intraveneus aan patiënten toegediend. Na de operatie werd bij alle patiënten multimodale analgesie toegepast met paracetamol vanaf 15mg/kg om de 6 uur gedurende 24 uur en 50 mg dexketoprofen om de 12 uur. Aan het einde van de operatie begonnen patiënten met IV PCA. Geïmplementeerd wanneer 25 µg fentanyl iv bolus VAS≥30 werd ingesteld door de vergrendelingstijd van 10 minuten aan te passen.

Pijn tijdens beweging en rust werd beoordeeld met behulp van de visuele analoge score (VAS) (0-10).

Misselijkheid en braken werden beoordeeld op een schaal van 0 tot 3. 0 = geen misselijkheid of braken, 1 = milde misselijkheid die geen behandeling vereist, 2 = matige misselijkheid die reageert op behandeling, 3 = ernstige misselijkheid of braken die niet reageert op behandeling.

Jeuk werd ook beoordeeld op een schaal van 0 tot 3. 0 = geen jeuk, 1 = lichte jeuk waarvoor geen behandeling nodig is, 2 = matige jeuk die op behandeling reageert en 3 = ernstige jeuk die niet op behandeling reageert.

Deze evaluaties werden uitgevoerd op het 2e, 12e en 24e uur na intrathecale anesthesie. Wanneer misselijkheid en braken optraden, werd 4 mg iv ondansetron toegediend en indien nodig om de 8 uur herhaald. Pruritus werd behandeld met een tablet cetirizine van 10 mg.

Leeftijd (jaren), gewicht (kg), lengte (meters), BMI (kg / m2), zwangerschapsweek, operatietijd (uur), analgesieduur (uur) (tijd van spinale anesthesie tot de eerste behoefte aan morfine), cumulatieve fentanylconsumptie (µg) in de eerste 24 uur postoperatief, aantal patiënten dat geen intraveneuze fentanyl nodig heeft, tijd van eerste wandeling (uur), tijdstip waarop stoelgang begint (uur), lokale ontsteking op de plaats van de wond, patiënttevredenheid beoordeeld op een 5-punts Likertschaal (uitstekend, zeer goed, goed, slecht en zeer slecht) 24 uur na de operatie werden ook geregistreerd.

POWER Als de VAS-score 25 ± 15 mm (gemiddelde ± standaard) is in de controlegroep en de VAS-score (gemiddelde ± standaard) is 17 ± 15 (effectgrootte = 0,569) in de onderzoeksgroep, kan het verschil tussen deze waarden statistisch significant zijn bij 80% vermogen en 95% betrouwbaarheidsniveaus Om statistisch significant te zijn, werd de opname van 50 patiënten in elke groep berekend met het G * krachtprogramma.