Srovnání aplikace lidokainu s intraperitoneálním bupivakainem při císařských operacích Infiltrace rány

POROVNÁNÍ APLIKACE LIDOKAINU S INTRAPERITONEÁLNÍM BUPIVAKAINEM PŘI CESARSKÝCH OPERACÍCH INFILTRACE RÁNY: RANDOMIZOVANÁ, DVOUSLEPÁ, PLACEBEM ŘÍZENÁ STUDIE.

ÚVOD Nejčastějším chirurgickým zákrokem u těhotných žen je císařský řez. Kontrola pooperační bolesti je důležitá pro snížení morbidity a mortality, a to se stává ještě důležitějším po porodu císařským řezem. Matka trpící bolestí má potíže s krmením novorozence. Silná poporodní bolest je navíc spojena s chronickou bolestí a maminka čelí 2,5násobně zvýšenému riziku chronické bolesti a 3násobně zvýšenému riziku poporodní deprese ve srovnání s mírnými .

Jedním z nejdůležitějších rysů dobré aplikace anestezie je dobrá léčba pooperační bolesti. V poporodním období je toto zvládnutí obtížnější. Protože hlavní používaná analgetika jsou opioidy, které se vylučují z mléka a novorozenec může být vystaven vedlejším účinkům těchto léků. Proto se v léčbě bolesti doporučuje multimodální přístup. Při multimodální analgezii se léky vzájemně ovlivňují a vykazují synergický a aditivní účinek, čímž poskytují lepší kontrolu bolesti s méně vedlejšími účinky.

V rámci multimodálního přístupu byly použity neuroaxiální blokády, blokády periferních nervů, NSAID a lokální anestetická infiltrace rány, intraperitoneální aplikace lokálního anestetika.

Infiltrace operační rány (LWI) lokálními anestetiky je důležitou součástí multimodální analgezie. Část bolesti z chirurgického zákroku je způsobena zánětlivou reakcí na chirurgický řez; proto snížení tohoto zánětu může poskytnout lepší analgezii a také minimalizovat vedlejší účinky.

Snadné použití a bezpečnost intraperitoneálních lokálních anestetik (IPLA) byla prokázána ve studiích a stala se užitečnou alternativou k analgetickým režimům na bázi opioidů pro léčbu akutní pooperační bolesti. Jako účinné adjuvans k pooperační multimodální analgezii bylo hlášeno jejich použití při otevřených břišních operacích včetně gynekologických operací a otevřené abdominální hysterektomii.

V roce 1975 Ranney a jeho přátelé popsali intraperitoneální podání lokálního anestetika (IPLA) u 218 pacientek, které porodily císařským řezem. Ačkoli IPLA po této publikaci věnovala jen malou pozornost, nedávné publikace ukázaly, že IPLA lze použít při léčbě intraoperační bolesti, prevenci pooperační nevolnosti, snížení časné pooperační bolesti a potřeby opioidů a zkrácení doby hospitalizace.

Zohar a přátelé hodnotili účinnost IPLA po chirurgických zákrocích souvisejících se somatickou i viscerální bolestí a prokázali, že pacientem kontrolovaná IPLA snižuje potřebu opioidů po bilaterální salpingo-ooferektomii a celkové abdominální hysterektomii.

Cílem výzkumníků je porovnat účinnost aplikací LWI a IPLA na pooperační analgezii u žen podstupujících elektivní porod císařským řezem ve spinální anestezii (SA).

Hypotéza vyšetřovatelů, H0, byla, že mezi těmito třemi skupinami nebyl žádný statisticky významný rozdíl v průměrném skóre pooperační bolesti (VAS skóre 0 až 10) ve 24. hodině během pohybu.

H1 byl statisticky významný rozdíl mezi průměrným skóre pooperační bolesti ve 24. hodině během pohybu mezi třemi skupinami.

Primárním cílem studie bylo skóre bolesti při pooperační 24. hodinové mobilizaci.

Sekundárním výsledkem byla celková spotřeba fentanylu (µg) v prvních pooperačních 24 hodinách.

MATERIÁLY A METODY Tato prospektivní randomizovaná placebem kontrolovaná dvojitě zaslepená studie byla provedena na 150 těhotných ženách ve věku 18-50 let, které podstoupily Pfannenstielův řez ve spinální anestezii ASA I-II, ≥ 34. gestační týden po získání souhlasu Atatürkovy univerzity etická komise LF a písemný souhlas pacientů. být naplánován. Pacienti s kontraindikacemi neurální anestezie, pacienti alergičtí na léky používané ve studii, BMI > 35 kg/m2, diabetes, preeklampsie, kardiovaskulární onemocnění, chronická bolest a neuropatická bolest, pacienti, kterým byly operovány opioidy kvůli intraoperační bolesti, pacienti s neúspěšnou spinální anestezií, kteří podstoupili celkovou anestezii, pacienti s nadměrným krvácením během operace, děložní atonie, umístění drénu v oblasti, která má být infiltrována, pacienti, kteří nechtějí spinální anestezii, nerozumí VAS, mají v anamnéze drogovou závislost a psychiatrická onemocnění budou vyloučena.

Před operací byl pacientům vysvětlen postup, účel studie a co je to VAS a jak se bude používat v pooperačním období, a pokud pociťují bolest, mohli být kdykoli po operaci informováni o analgetiku.

Po převozu pacientů na operační sál je zajištěn intravenózní (iv) přístup s aplikátorem o velikosti 20 a rutinní monitorování sestávající z elektrokardiogramu (EKG), periferní saturace kyslíkem (SpO2) a neinvazivního krevního tlaku. Poté, co byla kůže sterilně připravena a byla provedena lokální infiltrace 2% lidokainem, z rozsahu L3-L4 nebo L4-L5 na střední čáře dostali všichni pacienti spinální anestezii (SA) a roztok obsahující 7 mg izobarického bupivakainu + 15 ug fentanylu byl podán spinální interval za 30 sekund. Po dokončení procedury byli pacienti umístěni do polohy na zádech umístěním výšky pod pravou kyčel s 15° levým sklonem. Když senzorická blokáda dosáhla segmentů T4-T6, byly zahájeny operace. Všechny případy byly provedeny Pfannenstielovým řezem. Hypotenze byla popsána jako pokles systolického krevního tlaku pod bazální hodnotu o 20 %. Pokud dojde k hypotenzi, bude léčena efedrinem, dokud krevní tlak nedosáhne výchozí hodnoty (počáteční dávka 10 mg, intravenózně) a rychlou koloidní nebo krystaloidní infuzí. Pokud hypotenze přetrvává nebo se opakuje, bude léčba vazopresorem opakována každou 1 minutu. Bradykardie bude popsána jako srdeční frekvence 50 tepů/min a bude léčena 1 mg iv atropinu.

Pacienti byli náhodně rozděleni rovnoměrně do skupiny IPLA, skupiny LWI a skupiny C. K tomu byla použita počítačová tabulka náhodných čísel. Studované léky byly sterilně připravovány anesteziologem, který o studii nevěděl nebo se neúčastnil hodnocení výsledků studie.

Ve skupině IPLA je po porodu novorozence a placenty děloha uzavřena a krev nahromaděná v pánvi je pečlivě otírána chirurgickými ručníky, po úplném dosažení hemostázy celkem 20 ml roztoku s obsahem 10 cm3 0,5 % bupivakain + 10 ml 2% lidokainu a 2 injektory obsahující 20 ml fyziologického roztoku a 20 ml roztoku byly podány chirurgovi. 20 ml roztoku obsahujícího bupivakain a lidokain bylo injikováno do děložní peritoneální oblasti nastříkáním 5 ml do každého kvadrantu dělohy před uzavřením parietálního peritonea nebo fascie. Parietální peritoneální vrstva byla sešita nebo ponechána otevřená podle přání chirurga. Na konci operace bylo místo řezu před uzavřením kůže aplikováno subkutánně 20 ml fyziologického roztoku ve formě LWI.

Do skupiny LWI byl přidán roztok obsahující 20 ml fyziologického roztoku do všech čtyř kvadrantů dělohy v objemu 5 ml a 20 ml roztoku obsahujícího lidokain a bupivakain bylo subkutánně ve formě LWI před uzavřením kůže.

Ve skupině C byl jeden ze dvou sterilních injektorů obsahujících 20 ml fyziologického roztoku aplikován do děložní peritoneální oblasti a druhý byl aplikován do oblasti incize jako lokální infiltrace podkožní rány.

Design studie bude projednán a standardizován na setkání s porodníky před zahájením výzkumu. Studie bude zaslepena, protože osoba podávající zkoumaný lék nevěděla, který lék užívá, a osoba, která hodnotila, nevěděla, která skupina hodnotí.

Od randomizace až po dokončení statistické analýzy bude pacient, odpovědný anesteziolog a personál studie odpovědný za sběr dat zaslepení vůči léčené skupině. Shromážděná data budou uložena v uzamčené skříni na anesteziologickém oddělení.

Paracetamol 1g a Dexketoprofen 50 mg byly pacientům podány nitrožilně 30 minut před koncem operace. Po operaci byla všem pacientům aplikována multimodální analgezie paracetamolem od 15 mg/kg každých 6 hodin po dobu 24 hodin a 50 mg dexketoprofenu každých 12 hodin. Na konci operace pacienti zahájili IV PCA. Implementováno, když byl 25 ug fentanylu iv bolus VAS≥30 nastaven úpravou 10minutového blokovacího času.

Bolest během pohybu a odpočinku byla hodnocena pomocí vizuálního analogového skóre (VAS) (0-10).

Nevolnost a zvracení byly hodnoceny na stupnici od 0 do 3. 0 = žádná nevolnost nebo zvracení, 1 = mírná nevolnost, která nevyžaduje léčbu, 2 = středně těžká nevolnost, která reaguje na léčbu, 3 = těžká nevolnost nebo zvracení, které nereaguje na léčba.

Svědění bylo také hodnoceno na stupnici od 0 do 3. 0 = žádné svědění, 1 = mírné svědění, které nevyžaduje léčbu, 2 = středně silné svědění, které reaguje na léčbu, a 3 = silné svědění, které nereaguje na léčbu.

Tato hodnocení byla provedena 2., 12. a 24. hodinu po intratekální anestezii. Když se objevila nauzea a zvracení, byly podány 4 mg iv ondansetronu a opakovány každých 8 hodin podle potřeby. Pruritus byl léčen 10 mg cetirizinovou tabletou.

Věk pacientky (roky), hmotnost (kg), výška (metry), BMI (kg/m2), gestační týden, doba operace (hodina), doba trvání analgezie (hodina) (doba od spinální anestezie do první potřeby morfinu), kumulativní spotřeba fentanylu (µg) v prvních 24 hodinách po operaci, počet pacientů nevyžadujících IV fentanyl, doba první chůze (hodina), doba začátku stolice (hodina), lokální zánět v místě rány, spokojenost pacienta hodnoceno na 5bodové Likertově škále (výborné, velmi dobré, dobré, špatné a velmi špatné) 24 hodin po operaci.

POWER Když je skóre VAS 25 ± 15 mm (průměr ± std) v kontrolní skupině a skóre VAS (průměr ± std) je 17 ± 15 (velikost účinku = 0,569) ve studijní skupině, rozdíl mezi těmito hodnotami může být statisticky významný při 80% síla a 95% hladina spolehlivosti, aby byla statisticky významná, bylo zahrnutí 50 pacientů do každé skupiny vypočteno pomocí programu G* power.