Lidokaiinin ja intraperitoneaalisen bupivakaiinin käytön vertailu keisarileikkauksissa haavainfiltraatiossa

LIDOKAININ KÄYTTÖÖN VERTAILLE vatsaontelonsisäiseen BUPIVAKAIIININ KESARILEIKKAUKSEN TUTKIMUKSESTA: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, PLACEBO-OHJELMA TUTKIMUS.

JOHDANTO Raskaana olevien naisten yleisin kirurginen toimenpide on keisarinleikkaus. Leikkauksen jälkeinen kivunhallinta on tärkeää sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi, ja tämä tulee entistä tärkeämmäksi keisarinleikkauksen jälkeen. Äidillä, jolla on kipuja, on vaikeuksia ruokkia vastasyntynyttä. Lisäksi vaikea synnytyksen jälkeinen kipu liittyy krooniseen kipuun, ja äidillä on 2,5-kertainen kroonisen kivun riski ja 3-kertainen lisääntynyt synnytyksen jälkeisen masennuksen riski verrattuna lieviin kipuihin.

Yksi hyvän anestesian tärkeimmistä ominaisuuksista on hyvä postoperatiivinen kivunhallinta. Tämä hallinta on vaikeampaa synnytyksen jälkeisellä kaudella. Koska pääasialliset käytetyt kipulääkkeet ovat opioideja, jotka erittyvät maidosta ja vastasyntynyt voi altistua näiden lääkkeiden sivuvaikutuksille. Siksi kivunhoidossa suositellaan multimodaalista lähestymistapaa. Multimodaalisessa analgesiassa lääkkeet ovat vuorovaikutuksessa toistensa kanssa ja niillä on synergistinen ja additiivinen vaikutus, mikä tarjoaa paremman kivunhallinnan ja vähemmän sivuvaikutuksia.

Neuraksiaalisia salpauksia, ääreishermoblokkeja, tulehduskipulääkkeitä ja haavan paikallispuudutusta, intraperitoneaalista paikallispuudutusta käytettiin osana multimodaalista lähestymistapaa.

Paikallispuudutusaineiden kirurginen haavainfiltraatio (LWI) on tärkeä osa multimodaalista analgesiaa. Osa leikkauksen aiheuttamasta kivusta johtuu tulehdusreaktiosta kirurgiseen viilloon; siksi tämän tulehduksen vähentäminen voi tarjota paremman kivunlievityksen ja myös minimoida sivuvaikutukset.

Intraperitoneaalisten paikallispuudutusaineiden (IPLA) helppokäyttöisyys ja turvallisuus on osoitettu tutkimuksissa, ja niistä on tullut hyödyllinen vaihtoehto opioidipohjaisille analgeettisille hoito-ohjelmille akuutin postoperatiivisen kivun hoidossa. Tehokkaana adjuvanttina postoperatiiviseen multimodaaliseen kivunlievitykseen on raportoitu niiden käyttöä avoimissa vatsan leikkauksissa, mukaan lukien gynekologinen leikkaus ja avoin vatsan kohdunpoisto.

Vuonna 1975 Ranney ja hänen ystävänsä kuvasivat intraperitoneaalisen paikallispuudutuksen (IPLA) antamista 218 potilaalle, jotka synnyttivät keisarinleikkauksella. Vaikka IPLA on saanut vain vähän huomiota tämän julkaisun jälkeen, viimeaikaiset julkaisut ovat osoittaneet, että IPLA:ta voidaan käyttää intraoperatiivisen kivun hoidossa, ehkäistä leikkauksen jälkeistä pahoinvointia, vähentää varhaista postoperatiivista kipua ja opioiditarpeita sekä lyhentää sairaalahoidon kestoa.

Zohar ja ystävät arvioivat IPLA:n tehokkuutta sekä somaattiseen että viskeraaliseen kipuun liittyvien kirurgisten toimenpiteiden jälkeen ja osoittivat, että potilaan kontrolloima IPLA vähensi opioidien tarvetta kahdenvälisen Salpingo-ooferektomian ja vatsan kokonaiskohdunpoiston jälkeen.

Tutkijoiden tavoitteena on verrata LWI- ja IPLA-sovellusten tehokkuutta leikkauksen jälkeiseen analgesiaan naisilla, joille tehdään elektiivinen keisarileikkaus spinaalipuudutuksessa (SA).

Tutkijan hypoteesi, H0, oli, että kolmen ryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa keskimääräisissä postoperatiivisissa kipupisteissä (VAS-pisteet 0-10) 24. tunnin kohdalla liikkeen aikana.

H1 oli tilastollisesti merkitsevä ero keskimääräisten postoperatiivisten kipupisteiden välillä 24. tunnin kohdalla liikkeen aikana kolmen ryhmän välillä.

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli kipupisteet postoperatiivisen 24 tunnin mobilisaation aikana.

Toissijainen tulos oli fentanyylin kokonaiskulutus (µg) ensimmäisen postoperatiivisen 24 tunnin aikana.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT Tämä prospektiivinen satunnaistettu lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus tehtiin 150 raskaana olevalle naiselle, jotka olivat iältään 18–50 vuotta, joille tehtiin Pfannenstiel-leikkaus ASA I-II:n spinaalipuudutuksessa, ≥ 34. raskausviikolla Atatürkin yliopiston hyväksynnän saamisen jälkeen. Lääketieteellisen tiedekunnan sairaalan eettinen toimikunta ja potilaiden kirjallinen suostumus. ajoitettava. Potilaat, joilla on neuraksiaalipuudutuksen vasta-aiheet, potilaat, jotka ovat allergisia tutkimuksessa käytettäville lääkkeille, BMI > 35 kg/m2, diabetes, preeklampsia, sydän- ja verisuonisairaudet, krooninen kipu ja neuropaattinen kipu, potilaat, joille on annettu opioideja leikkauksessa intraoperatiivisen kivun vuoksi, potilaat, joilla on epäonnistunut spinaalipuudutus, joille tehtiin yleinen anestesia, potilaat, joilla on runsasta verenvuotoa leikkauksen aikana, kohdun atonia, dreenin sijoittaminen infiltraatioalueelle, potilaat, jotka eivät halua spinaalipuudutusta, eivät ymmärrä VAS:a, heillä on aiemmin ollut huumeriippuvuus ja psykiatriset sairaudet suljetaan pois.

Ennen leikkausta potilaille kerrottiin toimenpiteestä, tutkimuksen tarkoituksesta ja siitä, mitä VAS on ja miten sitä käytetään leikkauksen jälkeisenä aikana, ja jos he tuntevat kipua, heille voitiin kertoa kipulääkkeistä milloin tahansa leikkauksen jälkeen.

Kun potilaat on siirretty leikkaussaliin, suoritetaan suonensisäinen (iv) pääsy 20:n applikaattorilla ja rutiinitarkkailu, joka koostuu elektrokardiogrammista (EKG), perifeerisesta happisaturaatiosta (SpO2) ja ei-invasiivisesta verenpaineesta. Kun iho on valmistettu steriiliksi ja paikallinen infiltraatio 2-prosenttisella lidokaiinilla, L3-L4- tai L4-L5-alueelta keskiviivalla kaikki potilaat olivat saaneet spinaalipuudutuksen (SA) ja liuos, joka sisälsi 7 mg isobaarista bupivakaiinia + 15 µg fentanyyliä, annettiin selkärangan väli 30 sekunnissa. Toimenpiteen päätyttyä potilaat asetettiin makuuasentoon asettamalla korkeus oikean lantion alle 15° vasemmalla kaltevuudella. Kun sensorinen esto on saavuttanut segmentit T4-T6, aloitettiin leikkaukset. Kaikki tapaukset tehtiin Pfannenstiel-viilolla. Hypotensio kuvattiin systolisen verenpaineen laskemiseksi alle perusarvon 20 %. Jos hypotensiota esiintyy, sitä hoidetaan efedriinillä, kunnes verenpaine saavuttaa lähtötason (alkuannos 10 mg, suonensisäisesti) ja nopealla kolloidi- tai kristalloidi-infuusiolla. Jos hypotensio jatkuu tai uusiutuu, vasopressorihoito toistetaan minuutin välein. Bradykardiaa kuvataan sykeksi 50 lyöntiä/min ja sitä hoidetaan 1 mg:lla iv atropiinia.

Potilaat jaettiin satunnaisesti tasan ryhmään IPLA, ryhmään LWI ja ryhmään C. Tätä varten käytettiin tietokoneistettua satunnaislukutaulukkoa. Tutkimuslääkkeet valmisti steriilejä anestesiologi, joka ei tiennyt tutkimuksesta tai ei osallistunut tutkimustulosten arviointiin.

IPLA-ryhmässä vastasyntyneen ja istukan syntymän jälkeen kohtu suljetaan ja lantioon kertynyt veri pyyhitään huolellisesti kirurgisilla pyyhkeillä, kun hemostaasi on saavutettu, yhteensä 20 ml liuosta, joka sisältää 10 cc 0,5 %. Kirurgille annettiin bupivakaiini + 10 cm3 2 % lidokaiinia ja 2 injektoria, jotka sisälsivät 20 ml suolaliuosta ja 20 ml liuosta. 20 ml liuosta, joka sisälsi bupivakaiinia ja lidokaiinia, injektoitiin kohdun vatsakalvon alueelle ruiskuttamalla 5 ml jokaiseen kohdun kvadranttiin ennen parietaalisen vatsakalvon tai faskian sulkemista. Parietaalinen vatsakalvon kerros ommeltiin tai jätettiin auki kirurgin mieltymyksen mukaan. Leikkauksen lopussa 20 ml suolaliuosta levitettiin ihonalaisesti LWI-muodossa viillon sijaan ennen ihon sulkemista.

LWI-ryhmälle liuos, joka sisälsi 20 ml suolaliuosta, lisättiin kohdun kaikkiin neljään kvadranttiin 5 ml:n tilavuudessa ja 20 ml liuosta, joka sisälsi lidokaiinia ja bupivakaiinia, oli ihonalaisesti LWI:n muodossa ennen ihon sulkemista.

Ryhmässä C toinen kahdesta steriilistä injektorista, jotka sisälsivät 20 ml suolaliuosta, asetettiin kohdun vatsaonteloalueelle ja toinen viiltoalueelle paikallisena ihonalaisena haavainfiltraationa.

Tutkimussuunnittelusta keskustellaan ja standardoidaan synnytyslääkäreiden tapaamisessa ennen tutkimuksen alkamista. Tutkimus sokennetaan, koska tutkimuslääkettä antava henkilö ei tiennyt mitä lääkettä käytti ja arvioija ei tiennyt, mikä ryhmä arvioi.

Satunnaistamisesta tilastollisen analyysin valmistumiseen potilas, vastuullinen anestesiologi ja tietojen keräämisestä vastaava tutkimushenkilöstö sokeutuvat hoitoryhmään. Kerätyt tiedot säilytetään anestesiologian osastolla lukitussa kaapissa.

Potilaille annettiin suonensisäisesti parasetamolia 1g ja deksketoprofeenia 50mg 30 minuuttia ennen leikkauksen päättymistä. Leikkauksen jälkeen kaikille potilaille sovellettiin multimodaalista analgesiaa, joka sai parasetamolia annoksella 15 mg/kg 6 tunnin välein 24 tunnin ajan ja 50 mg deksketoprofeenia 12 tunnin välein. Leikkauksen lopussa potilaat aloittivat IV PCA:n. Toteutettu, kun 25 µg fentanyylin iv-bolus VAS≥30 asetettiin säätämällä 10 minuutin lukitusaikaa.

Kipu liikkeen ja levon aikana arvioitiin visuaalisella analogisella pistemäärällä (VAS) (0-10).

Pahoinvointia ja oksentelua arvioitiin asteikolla 0-3. 0 = ei pahoinvointia tai oksentelua, 1 = lievä pahoinvointi, joka ei vaadi hoitoa, 2 = keskivaikea pahoinvointi, joka reagoi hoitoon, 3 = vaikea pahoinvointi tai oksentelu, joka ei reagoi hoitoon.

Kutina arvioitiin myös asteikolla 0–3. 0 = ei kutinaa, 1 = lievä kutina, joka ei vaadi hoitoa, 2 = kohtalainen kutina, joka reagoi hoitoon, ja 3 = vaikea kutina, joka ei reagoi hoitoon.

Nämä arvioinnit tehtiin 2., 12. ja 24. tuntia intratekaalisen anestesian jälkeen. Kun pahoinvointia ja oksentelua ilmeni, annettiin 4 mg ondansetronia laskimoon ja toistettiin 8 tunnin välein tarpeen mukaan. Kutinaa hoidettiin 10 mg:n setiritsiinitabletilla.

Potilaan ikä (vuosia), paino (kg), pituus (metrejä), BMI (kg / m2), raskausviikko, leikkausaika (tunti), analgesian kesto (tunti) (aika spinaalipuudutuksen ensimmäiseen morfiinitarpeeseen), kumulatiivinen fentanyylin kulutus (µg) ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen, potilaiden lukumäärä, jotka eivät tarvitse IV fentanyyliä, ensimmäinen ambulaatioaika (tunti), suolen liikkeiden alkamisaika (tunti), paikallinen tulehdus haavakohdassa, potilastyytyväisyys arvioitiin 5-pisteen Likert-asteikolla (erinomainen, erittäin hyvä, hyvä, huono ja erittäin huono) 24 tuntia leikkauksen jälkeen.

POWER Kun VAS-pistemäärä on 25 ± 15 mm (keskiarvo ± std) kontrolliryhmässä ja VAS-pistemäärä (keskiarvo ± std) on 17 ± 15 (vaikutuksen koko = 0,569) tutkimusryhmässä, näiden arvojen välinen ero voi olla tilastollisesti merkitsevä 80 % teho- ja 95 % luottamustasot, jotta ne olisivat tilastollisesti merkitseviä, 50 potilaan sisällyttäminen kuhunkin ryhmään laskettiin G*-tehoohjelmalla.