Vergleich der Anwendung von Lidocain mit intraperitonealem Bupivacain bei Kaiserschnittoperationen Wundinfiltration

VERGLEICH DER ANWENDUNG VON LIDOCAINE MIT INTRAPERITONEALEM BUPIVACAINE BEI ​​KÄSAR-OPERATIONEN WUNDINFILTRATION: RANDOMISIERTE, DOPPELBLINDE, PLACEBO-KONTROLLIERTE STUDIE.

EINFÜHRUNG Der häufigste chirurgische Eingriff bei schwangeren Frauen ist der Kaiserschnitt. Postoperative Schmerzkontrolle ist wichtig, um Morbidität und Mortalität zu reduzieren, und dies wird nach Kaiserschnitt sogar noch wichtiger. Eine Mutter mit Schmerzen hat Schwierigkeiten, das Neugeborene zu füttern. Darüber hinaus sind starke postpartale Schmerzen mit chronischen Schmerzen verbunden, und die Mutter ist im Vergleich zu leichten Schmerzen einem 2,5-fach erhöhten Risiko für chronische Schmerzen und einem 3-fach erhöhten Risiko für eine postpartale Depression ausgesetzt .

Eines der wichtigsten Merkmale einer guten Anästhesieanwendung ist ein gutes postoperatives Schmerzmanagement. Dieses Management ist in der Zeit nach der Geburt schwieriger. Weil die hauptsächlich verwendeten Analgetika Opioide sind, die aus der Milch ausgeschieden werden, und das Neugeborene den Nebenwirkungen dieser Medikamente ausgesetzt sein kann. Daher wird bei der Schmerztherapie ein multimodaler Ansatz empfohlen. Bei der multimodalen Analgesie interagieren die Medikamente miteinander und zeigen eine synergistische und additive Wirkung, wodurch eine bessere Schmerzkontrolle mit weniger Nebenwirkungen erreicht wird.

Als Teil des multimodalen Ansatzes wurden neuroaxiale Blockaden, periphere Nervenblockaden, NSAIDS und Lokalanästhetikum-Infiltration der Wunde, intraperitoneale Lokalanästhetikum-Verabreichung verwendet.

Die chirurgische Wundinfiltration (LWI) von Lokalanästhetika ist ein wichtiger Bestandteil der multimodalen Analgesie . Ein Teil der Schmerzen bei Operationen wird durch eine entzündliche Reaktion auf den chirurgischen Einschnitt verursacht; Daher kann die Reduzierung dieser Entzündung eine bessere Analgesie bieten und auch Nebenwirkungen minimieren .

Die einfache Anwendung und Sicherheit intraperitonealer Lokalanästhetika (IPLA) wurde in Studien nachgewiesen und hat sich zu einer nützlichen Alternative zu opioidbasierten Analgetika zur Behandlung akuter postoperativer Schmerzen entwickelt. Als wirksames Hilfsmittel zur postoperativen multimodalen Analgesie wurde über ihre Verwendung bei offenen Bauchoperationen einschließlich gynäkologischer Chirurgie und offener abdominaler Hysterektomie berichtet .

1975 beschrieben Ranney und seine Freunde die intraperitoneale Lokalanästhesie (IPLA)-Verabreichung bei 218 Patientinnen, die per Kaiserschnitt entbunden wurden. Obwohl IPLA nach dieser Veröffentlichung wenig Aufmerksamkeit erhalten hat, haben neuere Veröffentlichungen gezeigt, dass IPLA bei der Behandlung von intraoperativen Schmerzen eingesetzt werden kann, postoperativer Übelkeit vorbeugt, frühe postoperative Schmerzen und den Opioidbedarf reduziert und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt.

Zohar und Freunde bewerteten die Wirksamkeit von IPLA nach chirurgischen Eingriffen im Zusammenhang mit somatischen und viszeralen Schmerzen und zeigten, dass patientengesteuerte IPLA den Bedarf an Opioiden nach bilateraler Salpingoopherektomie und totaler abdominaler Hysterektomie reduzierte.

Ziel der Forscher ist es, die Wirksamkeit von LWI- und IPLA-Anwendungen auf die postoperative Analgesie bei Frauen zu vergleichen, die sich einem elektiven Kaiserschnitt unter Spinalanästhesie (SA) unterziehen.

Die Hypothese der Forscher, H0, war, dass es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den drei Gruppen in den mittleren postoperativen Schmerzwerten (VAS-Werte 0 bis 10) nach 24 Stunden während der Bewegung gab.

H1 war ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den mittleren postoperativen Schmerzwerten nach 24 Stunden während der Bewegung zwischen den drei Gruppen.

Das primäre Ziel der Studie waren Schmerzscores während der postoperativen 24-Stunden-Mobilisation.

Sekundärer Endpunkt war der Gesamtverbrauch an Fentanyl (µg) in den ersten postoperativen 24 Stunden.

MATERIAL UND METHODEN Diese prospektive randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudie wurde an 150 schwangeren Frauen im Alter von 18-50 Jahren durchgeführt, die sich einer Pfannenstiel-Inzision unter Spinalanästhesie von ASA I-II unterzogen, ≥ 34. Schwangerschaftswoche nach Erhalt der Genehmigung der Atatürk-Universität Ethikkommission des Medizinischen Fakultätskrankenhauses und die schriftliche Zustimmung der Patienten. eingeplant werden. Patienten mit Kontraindikationen für die neuraxiale Anästhesie, Patienten, die auf in der Studie zu verwendende Arzneimittel allergisch sind, BMI > 35 kg / m2, Diabetes, Präeklampsie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Schmerzen und neuropathische Schmerzen, Patienten, die aufgrund intraoperativer Schmerzen während der Operation Opioide erhalten haben, Patienten mit erfolgloser Spinalanästhesie, die sich einer Vollnarkose unterzogen haben, Patienten mit übermäßigen Blutungen während der Operation, Uterusatonie, Platzierung der Drainage im zu infiltrierenden Bereich, Patienten, die keine Spinalanästhesie wünschen, VAS nicht verstehen können, eine Vorgeschichte von Drogenabhängigkeit haben und psychiatrische Erkrankungen sind ausgeschlossen.

Vor der Operation wurden die Patienten über das Verfahren, den Zweck der Studie und was VAS ist und wie es in der postoperativen Phase verwendet werden würde, aufgeklärt, und wenn sie Schmerzen verspürten, konnten sie jederzeit nach der Operation über Analgetika informiert werden.

Nachdem die Patienten in den Operationssaal verlegt wurden, wird ein intravenöser (iv) Zugang mit einem Applikator der Größe 20 und einer routinemäßigen Überwachung bestehend aus Elektrokardiogramm (EKG), peripherer Sauerstoffsättigung (SpO2) und nicht-invasivem Blutdruck durchgeführt. Nachdem die Haut steril präpariert und eine lokale Infiltration mit 2 % Lidocain durchgeführt wurde, hatten alle Patienten von L3-L4 oder L4-L5 auf der Mittellinie eine Spinalanästhesie (SA) erhalten und die Lösung, die 7 mg isobares Bupivacain + 15 µg Fentanyl enthielt, wurde verabreicht das Wirbelsäulenintervall in 30 Sekunden. Nachdem der Eingriff abgeschlossen war, wurden die Patienten in die Rückenlage gebracht, indem eine Höhe unter ihre rechte Hüfte mit einer Neigung von 15° nach links gelegt wurde. Als die sensorische Blockade die Segmente T4-T6 erreicht hatte, wurde mit den Operationen begonnen. Alle Fälle wurden mit der Pfannenstiel-Inzision durchgeführt. Hypotonie wurde als systolischer Blutdruck beschrieben, der um 20 % unter den Basalwert fiel. Wenn eine Hypotonie auftritt, wird sie mit Ephedrin behandelt, bis der Blutdruck den Ausgangswert erreicht (Anfangsdosis 10 mg, intravenös) und eine schnelle Kolloid- oder Kristalloidinfusion. Wenn die Hypotonie anhält oder wiederkehrt, wird die Behandlung mit Vasopressoren alle 1 Minute wiederholt. Bradykardie wird mit einer Herzfrequenz von 50 Schlägen/min beschrieben und mit 1 mg iv Atropin behandelt.

Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip zu gleichen Teilen in Gruppe IPLA, Gruppe LWI und Gruppe C eingeteilt. Dafür wurde eine computergestützte Zufallszahlentabelle verwendet. Die Studienmedikamente wurden von einem Anästhesisten, der die Studie nicht kannte oder an der Auswertung der Studienergebnisse nicht teilnahm, steril zubereitet.

In der Gruppe IPLA wird nach der Geburt des Neugeborenen und der Plazenta der Uterus verschlossen und das im Becken angesammelte Blut sorgfältig mit chirurgischen Tüchern abgewischt, nachdem die Hämostase vollständig erreicht ist, insgesamt 20 ml Lösung mit 10 ml 0,5% Bupivacain + 10 cc 2% Lidocain und 2 Injektoren, die 20 ml Kochsalzlösung und die 20 ml Lösung enthielten, wurden dem Chirurgen gegeben. Die 20 ml-Lösung, die Bupivacain und Lidocain enthielt, wurde in die uterine Peritonealregion injiziert, indem 5 ml auf jeden Quadranten des Uterus gesprüht wurden, bevor das parietale Peritoneum oder die Faszie geschlossen wurde. Die parietale Peritonealschicht wurde nach Wahl des Chirurgen genäht oder offen gelassen. Am Ende der Operation wurden 20 ml Kochsalzlösung subkutan in Form von LWI anstelle der Inzision aufgetragen, bevor die Haut verschlossen wurde.

Der LWI-Gruppe wurde allen vier Quadranten des Uterus eine Lösung mit 20 ml Kochsalzlösung in einem Volumen von 5 ml zugesetzt, und 20 ml Lösung, die Lidocain und Bupivacain enthielt, wurden subkutan in Form von LWI gegeben, bevor die Haut geschlossen wurde.

In Gruppe C wurde einer der zwei sterilen Injektoren, die 20 ml Kochsalzlösung enthielten, auf die uterine Peritonealregion aufgebracht und der andere wurde als lokale subkutane Wundinfiltration auf den Schnittbereich aufgebracht.

Das Studiendesign wird vor Forschungsbeginn bei einem Treffen mit Geburtshelfern besprochen und standardisiert. Die Studie ist verblindet, da die Person, die das Studienmedikament verabreicht, nicht wusste, welches Medikament eingenommen wurde, und die Person, die die Studie auswertete, nicht wusste, welche Gruppe die Studie auswertete.

Von der Randomisierung bis zum Abschluss der statistischen Analyse sind der Patient, der verantwortliche Anästhesist und das Studienpersonal, das für die Datenerhebung verantwortlich ist, gegenüber der Behandlungsgruppe verblindet. Die erhobenen Daten werden in einem verschlossenen Schrank in der Anästhesieabteilung aufbewahrt.

Paracetamol 1 g und Dexketoprofen 50 mg wurden den Patienten 30 Minuten vor Ende der Operation intravenös verabreicht. Nach der Operation wurde bei allen Patienten eine multimodale Analgesie mit Paracetamol ab 15 mg/kg alle 6 Stunden für 24 Stunden und 50 mg Dexketoprofen alle 12 Stunden appliziert. Am Ende der Operation begannen die Patienten mit IV PCA. Implementiert, wenn 25 µg Fentanyl iv Bolus VAS≥30 eingestellt wurde, indem eine Sperrzeit von 10 Minuten angepasst wurde.

Schmerzen bei Bewegung und Ruhe wurden mit dem visuellen Analogwert (VAS) (0-10) bewertet.

Übelkeit und Erbrechen wurden auf einer Skala von 0 bis 3 bewertet. 0 = keine Übelkeit oder Erbrechen, 1 = leichte Übelkeit, die keiner Behandlung bedarf, 2 = mäßige Übelkeit, die auf die Behandlung anspricht, 3 = schwere Übelkeit oder Erbrechen, die nicht anspricht Behandlung.

Der Juckreiz wurde ebenfalls auf einer Skala von 0 bis 3 bewertet. 0 = kein Juckreiz, 1 = leichter Juckreiz, der keine Behandlung erfordert, 2 = mäßiger Juckreiz, der auf die Behandlung anspricht, und 3 = starker Juckreiz, der nicht auf die Behandlung anspricht.

Diese Bewertungen wurden 2, 12 und 24 Stunden nach intrathekaler Anästhesie durchgeführt. Wenn Übelkeit und Erbrechen auftraten, wurden 4 mg Ondansetron iv verabreicht und bei Bedarf alle 8 Stunden wiederholt. Pruritus wurde mit einer 10-mg-Cetirizin-Tablette behandelt.

Alter der Patientinnen (Jahre), Gewicht (kg), Größe (Meter), BMI (kg/m2), Schwangerschaftswoche, Operationszeit (Stunde), Analgesiedauer (Stunde) (Zeit von der Spinalanästhesie bis zum ersten Morphinbedarf), kumulativer Fentanylverbrauch (µg) in den ersten 24 Stunden postoperativ, Anzahl der Patienten, die kein i.v. Fentanyl benötigen, Zeit der ersten Gehzeit (Stunde), Zeitpunkt des Beginns des Stuhlgangs (Stunde), lokale Entzündung an der Wundstelle, Patientenzufriedenheit bewertet auf einer 5-Punkte-Likert-Skala (sehr gut, sehr gut, gut, schlecht und sehr schlecht) 24 Stunden nach der Operation wurden ebenfalls erfasst.

LEISTUNG Wenn der VAS-Score in der Kontrollgruppe 25 ± 15 mm (Mittelwert ± Standard) und der VAS-Score (Mittelwert ± Standard) in der Studiengruppe 17 ± 15 (Effektgröße = 0,569) beträgt, kann der Unterschied zwischen diesen Werten statistisch signifikant sein 80 % Power und 95 % Konfidenzniveau, um statistisch signifikant zu sein, wurde die Aufnahme von 50 Patienten in jede Gruppe mit dem G*-Power-Programm berechnet.