協調運動障害に対する尾骨下ボトックス

協調不全性排便の患者は、慢性便秘の症状を呈する患者のより大きなグループのサブグループを表します。 この障害は、排便を試みる際に通常の推進力にもかかわらず、骨盤底筋の不適切な収縮の結果としての排便障害によって特徴付けられます。 恥骨直腸筋および/または肛門括約筋が排泄中に弛緩しないと、肛門管が閉鎖され、便が排出されなくなります。

成人の慢性便秘の治療に関する 2014 年のコクラン レビューでは、協調不全の排便とさまざまな治療の有病率が高いことが示されました。 このグループでは、バイオフィードバックは経口ジアゼパム、偽治療、および下剤よりも優れていることがわかりました。恥骨直腸筋の部分的分割などの外科的処置はより効果的でしたが、副作用、つまり失禁のリスクが高かった. したがって、バイオフィードバック療法は、協調運動障害の治療の現在のゴールド スタンダードです。 協調運動障害患者の症状を修正または改善する際のバイオフィードバックの成功率は、33% から 80% の間で異なります。 バイオフィードバックがうまくいかない人は、代替療法に関するエビデンスがほとんどなく、相反する質の低いエビデンスがあるため、困難が生じます。

さらなる治療オプションの 1 つは、A 型ボツリヌス毒素 (BTXA) の恥骨直腸筋および/または外肛門括約筋への注射を使用します。 これは現在、バイオフィードバックが失敗した協調不全排便のセカンドライン治療です。 2016 年に行われたシステマティック レビューでは、「アニスムス」（以前は協調不全性排便を表すために使用されていた用語）の患者における BTXA の使用について、患者の 77.4% で症状の初期の臨床的改善が示されました。 7件の研究のうち2件は、バイオフィードバック療法が失敗した参加者を対象に実施されました。 合併症は患者の 7.4% (0 ～ 22.6%) で報告され、軽微で一過性の便失禁、後裂裂、直腸脱が含まれていました。 BTXA の効果は永続的なものではなく、臨床的改善は注射後 4 か月で 46% まで低下しました。 このため、いくつかの研究では反復治療が提案されています。

BTXA注射の投与は、投与量と注射位置の点で研究と施設の間で異なりましたが、すべてが肛門周囲または経肛門アプローチを介して行われ、多くの場合、鎮静または麻酔が必要でした. このアプローチには、コスト (手術室の利用) や、汚染された術野に針を通すことによる麻酔や感染に関連するリスクなど、いくつかの欠点があります。 さらに、注射部位は外科医の指によって盲目的に定義されます (注射の精度の問題と針刺し損傷の危険性)。

提案された研究は、協調不全の排便を伴う成人患者に BTXA 注射を送達するための代替アプローチの技術的実現可能性を実証することを目的としています。 この新しい技術は、超音波ガイド下で尾骨下アプローチを使用して経皮的に恥骨直腸筋に BTXA を注入します。 これにより、麻酔や鎮痛を一切必要とせずに、外来放射線科で手術を行うことができます。 注射は肛門から離れた清潔な術野で行われるため、感染のリスクが最小限に抑えられ、筋肉をはっきりと視覚化することができます (下記参照)。 これらの利点は、繰り返しの処置が必要な患者や、麻酔のリスクが高い複数の併存疾患を有する患者にとって特に価値があります。

ヒトにおける BTXA の利用は十分に確立されています。 この薬は、十分に確立された副作用と相互作用を伴う局所痙縮での使用が認可されています。 協調不全の排便における BTXA の使用に関する現在の証拠は、従来の経肛門的アプローチに基づいており、前述のように有効性と合併症に関する報告があります。

恥骨直腸は尾骨の下に容易にアクセスでき、小児集団における超音波評価の部位です。 尾骨下位置での恥骨直腸筋の同定は、成人集団の文献には記載されていません。 ただし、少数の非肥満被験者に関するパイロット画像研究では、超音波スキャンを使用して恥骨直腸を簡単に特定することに成功しています。 このアプローチは、麻酔や手術室の利用を必要とせずに、外来環境での超音波ガイド下での BTXA 注射の正確な投与を可能にする可能性を秘めています。 この研究の一般的な目的は、経皮的尾骨下 BTXA 注射が、協調不全性排便の治療のための経肛門的注射に代わる有効なアプローチであることを実証することです。 具体的には、治験責任医師は、将来の決定的な試験のために、技術的な実現可能性 (メカニズムのパイロット証明を含む)、患者の受容性、安全性、およびパイロットの有効性の結果を判断します。