Infracoccygeal Botox für Dyssynergie

Patienten mit dyssynerger Defäkation stellen eine Untergruppe einer größeren Gruppe von Patienten dar, die sich mit Symptomen einer chronischen Obstipation vorstellen. Die Störung ist gekennzeichnet durch eine gestörte Stuhlausscheidung infolge unangemessener Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur trotz normaler Vortriebskraft beim Stuhlgangversuch. Wenn sich der Puborectalis und/oder der Analsphinkter während der Entleerung nicht entspannen, führt dies zu einem verschlossenen Analkanal, der die Stuhlentleerung verhindert.

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 zur Behandlung von chronischer Verstopfung bei Erwachsenen zeigte eine hohe Prävalenz von dyssynergischer Defäkation und eine Vielzahl von Behandlungen. In dieser Gruppe erwies sich Biofeedback als überlegen gegenüber oralem Diazepam, Scheinbehandlung und Abführmitteln; Während chirurgische Eingriffe wie die teilweise Durchtrennung des Musculus puborectalis wirksamer waren, war das Risiko einer Nebenwirkung, nämlich Inkontinenz, hoch. Daher ist die Biofeedback-Therapie der aktuelle Goldstandard für die Behandlung von Dyssynergien. Die Erfolgsrate von Biofeedback bei der Korrektur oder Verbesserung der Symptome bei Patienten mit Dyssynergie variiert zwischen 33 % und 80 %. Schwierigkeiten treten bei Patienten auf, bei denen Biofeedback erfolglos ist, da es wenig und widersprüchliche Evidenz von niedriger Qualität zu alternativen Therapien gibt.

Eine weitere Therapieoption ist die Injektion von Botulinumtoxin Typ A (BTXA) in den Schambeinmuskel und/oder den äußeren Analsphinkter. Dies ist derzeit die Zweitlinienbehandlung bei dyssynergischer Defäkation, bei der Biofeedback versagt hat. Eine systematische Überprüfung im Jahr 2016 zur Anwendung von BTXA bei Patienten mit „Anismus“, einem Begriff, der zuvor zur Beschreibung von dyssynergischer Defäkation verwendet wurde, zeigte eine anfängliche klinische Verbesserung der Symptome bei 77,4 % der Patienten. Zwei der sieben Studien wurden an Teilnehmern durchgeführt, bei denen die Biofeedback-Therapie versagt hatte. Komplikationen wurden bei 7,4 % der Patienten (0 bis 22,6 %) berichtet und umfassten leichte und vorübergehende Stuhlinkontinenz, hintere Analfissur und Rektumprolaps. Die Wirkung von BTXA war nicht dauerhaft, wobei die klinische Verbesserung vier Monate nach der Injektion auf 46 % zurückging. Aus diesem Grund boten mehrere Studien wiederholte Behandlungen an.

Die Verabreichung von BTXA-Injektionen variierte zwischen Studien und Institutionen in Bezug auf Dosierung und Position der Injektion, aber alle wurden über perianale oder transanale Zugänge durchgeführt, die häufig eine Sedierung oder Anästhesie erforderten. Es gibt mehrere Nachteile dieses Ansatzes, einschließlich Kosten (Nutzung des Operationssaals) und Risiken, die mit Anästhesie und Infektion verbunden sind, wenn die Nadel durch ein kontaminiertes Operationsfeld geführt wird. Außerdem wird die Injektionsstelle blind durch den Finger des Chirurgen definiert (eine Frage der Genauigkeit der Injektion und der Gefahr einer Nadelstichverletzung).

Die vorgeschlagene Studie zielt darauf ab, die technische Machbarkeit eines alternativen Ansatzes zur Verabreichung von BTXA-Injektionen bei erwachsenen Patienten mit dyssynergischer Defäkation zu demonstrieren. Diese neuartige Technik injiziert BTXA perkutan unter Verwendung eines infracoccygealen Zugangs unter Ultraschallführung in den Musculus puborectalis. Dadurch kann das Verfahren in einer ambulanten radiologischen Umgebung durchgeführt werden, ohne dass irgendeine Form von Anästhesie oder Analgesie erforderlich ist. Die Injektion wird in einem sauberen Operationsfeld abseits des Afters durchgeführt, wodurch das Infektionsrisiko minimiert wird und der Muskel deutlich sichtbar ist (siehe unten). Diese Vorteile sind besonders wertvoll bei Patienten, die wiederholte Eingriffe benötigen, oder bei Patienten mit mehreren Komorbiditäten und einem hohen Narkoserisiko.

Die Verwendung von BTXA beim Menschen ist gut etabliert. Dieses Medikament ist zur Anwendung bei fokaler Spastik mit bekannten Nebenwirkungen und Wechselwirkungen zugelassen. Aktuelle Beweise für die Verwendung von BTXA bei dyssynergischer Defäkation basieren auf dem konventionellen transanalen Ansatz, mit Berichten über Wirksamkeit und Komplikationen, wie zuvor erwähnt.

Der Puborectalis ist unterhalb des Steißbeins leicht zugänglich und ist die Stelle für die Ultraschalluntersuchung bei Kindern und Jugendlichen. Die Identifizierung des Musculus puborectalis in infracoccygealer Position wurde in der Literatur bei der erwachsenen Bevölkerung nicht beschrieben. Pilot-Bildgebungsstudien an einer kleinen Anzahl nicht adipöser Probanden waren jedoch erfolgreich bei der einfachen Identifizierung der Puborektalis mit Ultraschall. Dieser Ansatz hat das Potenzial, eine genaue Verabreichung der BTXA-Injektion unter Ultraschallkontrolle im ambulanten Umfeld zu ermöglichen, ohne dass eine Anästhesie oder ein Einsatz im Operationssaal erforderlich sind. Das allgemeine Ziel dieser Studie ist es zu zeigen, dass die perkutane infracoccygeale BTXA-Injektion ein gültiger alternativer Ansatz zur transanalen Injektion für die Behandlung von dyssynergischer Defäkation ist. Insbesondere werden die Prüfärzte die technische Machbarkeit (einschließlich des Pilotnachweises des Mechanismus), die Patientenakzeptanz, die Sicherheit und die Wirksamkeitsergebnisse des Pilotprojekts für eine zukünftige endgültige Studie bestimmen.