Infracoccygeal Botox dyssynergian hoitoon

Potilaat, joilla on dyssynerginen ulostaminen, muodostavat alaryhmän suuremmasta potilasryhmästä, joilla on kroonisen ummetuksen oireita. Häiriölle on tunnusomaista ulosteiden ulostulon heikkeneminen, joka johtuu lantionpohjan lihasten epäasianmukaisesta supistumisesta huolimatta normaalista propulsiovoimasta ulostusyrityksen aikana. Jos puborectalis ja/tai peräaukon sulkijalihakset eivät rentoudu evakuoinnin aikana, seurauksena on suljettu peräaukko, joka estää ulosteiden tyhjenemisen.

Vuonna 2014 tehty Cochrane-katsaus kroonisen ummetuksen hoidosta aikuisilla osoitti dyssynergisen ulostamisen suuren esiintyvyyden ja erilaisia ​​hoitoja. Tässä ryhmässä biopalautteen havaittiin olevan parempi kuin oraalinen diatsepaami, valehoito ja laksatiivit; vaikka kirurgiset toimenpiteet, kuten puborectalis lihaksen osittainen jakautuminen, olivat tehokkaampia, haittavaikutusten, nimittäin inkontinenssin, riskit olivat korkeat. Näin ollen biopalauteterapia on nykyinen kultastandardi dyssynergian hoidossa. Biofeedbackin onnistumisprosentti dyssynergiapotilaiden oireiden korjaamisessa tai parantamisessa vaihtelee 33 % ja 80 % välillä. Vaikeuksia syntyy niillä, joilla biopalaute epäonnistuu, koska vaihtoehtoisista hoidoista on vähän ja ristiriitaista, heikkolaatuista näyttöä.

Toinen terapeuttinen vaihtoehto käyttää tyypin A botuliinitoksiinin (BTXA) injektiota puborektaaseen ja/tai ulkoiseen peräaukon sulkijalihakseen. Tämä on tällä hetkellä toisen linjan hoito dyssynergiseen ulostukseen, jossa biofeedback on epäonnistunut. Vuonna 2016 tehty systemaattinen katsaus BTXA:n käytöstä potilailla, joilla on "anismus", jota aiemmin käytettiin kuvaamaan dyssynergistä ulostamista, osoitti oireiden kliinistä paranemista 77,4 prosentilla potilaista. Kaksi seitsemästä tutkimuksesta tehtiin osallistujilla, joilla biopalautehoito oli epäonnistunut. Komplikaatioita raportoitiin 7,4 %:lla potilaista (0–22,6 %), ja niihin kuului ulosteen pidätyskyvyttömyys, joka oli vähäistä ja ohimenevää, peräaukon takahalkeama ja peräsuolen esiinluiskahdus. BTXA:n vaikutus ei ollut pysyvä, ja kliininen paraneminen laski 46 prosenttiin neljän kuukauden kuluttua injektiosta. Tästä syystä useat tutkimukset tarjosivat toistuvia hoitoja.

BTXA-injektion antaminen vaihteli tutkimusten ja laitosten välillä annoksen ja injektiopaikan suhteen, mutta kaikki suoritettiin perianaalisella tai transanaalisella lähestymistavalla, mikä vaati usein sedaatiota tai anestesiaa. Tällä lähestymistavalla on useita haittoja, mukaan lukien kustannukset (leikkaussalin käyttö) ja anestesiaan ja infektioon liittyvät riskit, jotka aiheutuvat neulan kuljettamisesta saastuneen leikkauskentän läpi. Lisäksi pistoskohta määritellään sokeana kirurgin sormella (kysymys injektion tarkkuudesta ja neulanpistovamman vaarasta).

Ehdotetulla tutkimuksella pyritään osoittamaan vaihtoehtoisen lähestymistavan tekninen toteutettavuus BTXA-injektion antamiseksi aikuispotilaille, joilla on dyssynerginen ulostaminen. Tämä uusi tekniikka ruiskuttaa BTXA:ta puborectalis-lihakseen perkutaanisesti käyttämällä infracoccygeaalista lähestymistapaa ultraääniohjauksessa. Tämä mahdollistaa toimenpiteen suorittamisen avohoidossa radiologiassa ilman minkäänlaista anestesiaa tai analgesiaa. Injektio suoritetaan puhtaalla leikkauskentällä kaukana peräaukosta, mikä minimoi infektioriskin ja lihaksen voi nähdä selvästi (katso alla). Nämä edut ovat erityisen arvokkaita potilailla, jotka tarvitsevat toistuvia toimenpiteitä tai joilla on useita samanaikaisia ​​​​sairauksia, joilla on korkea anestesiariski.

BTXA:n käyttö ihmisellä on vakiintunutta. Tämä lääke on lisensoitu käytettäväksi fokaalisen spastisuuden hoidossa, jolla on vakiintuneita sivuvaikutuksia ja yhteisvaikutuksia. Nykyinen näyttö BTXA:n käytöstä dyssynergisessä ulostuksessa perustuu tavanomaiseen transanaaliseen lähestymistapaan, ja tehoa ja komplikaatioita koskeva raportti on aiemmin todettu.

Puborectalis on helposti saavutettavissa häntäluun alapuolella, ja se on ultraääniarviointipaikka lapsiväestössä. Puborectalis-lihaksen tunnistamista infracoccygeal-asennossa ei ole kuvattu aikuisväestön kirjallisuudessa. Pilottikuvaustutkimukset pienellä määrällä ei-lihavia henkilöitä ovat kuitenkin onnistuneet tunnistamaan puborektaasin helposti ultraäänikuvauksen avulla. Tämä lähestymistapa mahdollistaa BTXA-injektion tarkan antamisen ultraääniohjauksessa avohoidossa ilman anestesian tai leikkaussalin käyttöä. Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on osoittaa, että perkutaaninen infracoccygeaalinen BTXA-injektio on pätevä vaihtoehto transanaaliselle injektiolle dyssynergisen ulostamisen hoidossa. Erityisesti tutkijat määrittävät teknisen toteutettavuuden (mukaan lukien mekanismin pilottitodistus), potilaan hyväksyttävyyden, turvallisuuden ja pilottitehokkuuden tulokset tulevaa lopullista tutkimusta varten.