Infracoccygeal Botox for dyssynergi

Pasienter med dyssynergisk avføring representerer en undergruppe av en større gruppe pasienter med symptomer på kronisk obstipasjon. Lidelsen karakteriseres ved nedsatt avføringsutdrivelse som følge av uhensiktsmessig sammentrekning av bekkenbunnsmuskulasjonen til tross for normal fremdriftskraft under forsøk på avføring. Svikt i puborectalis og/eller analsfinktermuskulaturen til å slappe av under evakuering fører til en lukket analkanal som hindrer tømming av avføring.

En Cochrane-gjennomgang i 2014 om behandling av kronisk forstoppelse hos voksne viste en høy forekomst av dyssynergisk avføring og en rekke behandlinger. I denne gruppen ble biofeedback funnet å være overlegen oral diazepam, falsk behandling og avføringsmidler; mens kirurgiske prosedyrer som delvis deling av puborectalis-muskelen var mer effektive, var risikoen for uønskede reaksjoner, nemlig inkontinens, høy. Dermed er biofeedback-terapi den nåværende gullstandarden for behandling av dyssynergi. Suksessraten for biofeedback med å korrigere eller forbedre symptomene hos pasienter med dyssynergi varierer mellom 33 % og 80 %. Vanskeligheter oppstår hos de der biofeedback ikke lykkes, da det er lite og motstridende bevis av lav kvalitet på alternative terapier.

Et ytterligere terapeutisk alternativ bruker injeksjon av botulinumtoksin type A (BTXA) i puborectalis og/eller eksterne analsfinktermuskler. Dette er for tiden andrelinjebehandlingen for dyssynergisk avføring der biofeedback har sviktet. En systematisk gjennomgang i 2016 om bruk av BTXA hos pasienter med 'anismus', et begrep som tidligere ble brukt for å beskrive dyssynergisk avføring, viste initial klinisk forbedring av symptomene hos 77,4 % av pasientene. To av de syv studiene ble utført på deltakere der biofeedback-terapi hadde mislyktes. Komplikasjoner ble rapportert hos 7,4 % av pasientene (0 til 22,6 %) og inkluderte fekal inkontinens, som var mindre og forbigående, bakre analfissur og rektal prolaps. Effekten av BTXA var ikke permanent, med klinisk bedring som avtok til 46 % fire måneder etter injeksjonen. Av denne grunn tilbød flere studier gjentatte behandlinger.

Tilførselen av BTXA-injeksjon varierte mellom studier og institusjoner når det gjelder dosering og injeksjonsposisjon, men alle ble utført via perianale eller transanale tilnærminger, som ofte krevde sedasjon eller anestesi. Det er flere ulemper ved denne tilnærmingen, inkludert kostnader (bruk av operasjonsstuer) og risiko forbundet med anestesi og infeksjon fra å føre nålen gjennom et kontaminert operasjonsfelt. I tillegg er injeksjonsstedet definert blindt av kirurgens finger (et spørsmål om injeksjonsnøyaktighet og fare for nålestikkskade).

Den foreslåtte studien tar sikte på å demonstrere den tekniske gjennomførbarheten av en alternativ tilnærming til å levere BTXA-injeksjon hos voksne pasienter med dyssynergisk avføring. Denne nye teknikken injiserer BTXA inn i puborectalis-muskelen perkutant ved å bruke en infracoccygeal tilnærming under ultralydveiledning. Dette gjør at prosedyren kan utføres i et poliklinisk radiologimiljø uten behov for noen form for anestesi eller analgesi. Injeksjonen utføres i et rent operasjonsfelt vekk fra anus, noe som minimerer risikoen for infeksjon og muskelen kan tydelig visualiseres (se nedenfor). Disse fordelene vil være spesielt verdifulle hos pasienter som krever gjentatte prosedyrer eller de med flere komorbiditeter med høy anestesirisiko.

Bruken av BTXA hos mennesker er godt etablert. Denne medisinen er lisensiert for bruk ved fokal spastisitet med veletablerte bivirkninger og interaksjoner. Nåværende bevis for bruk av BTXA ved dyssynergisk avføring er basert på den konvensjonelle transanale tilnærmingen, med rapport om effekt og komplikasjoner som tidligere nevnt.

Puborectalis er lett tilgjengelig under halebenet, og er stedet for ultralydvurdering i den pediatriske befolkningen. Identifikasjonen av puborectalis muskel i infracoccygeal posisjon er ikke beskrevet i litteraturen i den voksne befolkningen. Imidlertid har pilotavbildningsstudier på et lite antall ikke-overvektige forsøkspersoner vært vellykket med å enkelt identifisere puborectalis ved hjelp av ultralydskanning. Denne tilnærmingen har potensial til å tillate nøyaktig administrering av BTXA-injeksjon under ultralydveiledning i poliklinisk setting uten behov for anestesi eller bruk av operasjonsstue. Det generelle målet med denne studien er å demonstrere at perkutan infracoccygeal BTXA-injeksjon er en gyldig alternativ tilnærming til transanal injeksjon for behandling av dyssynergisk avføring. Spesifikt vil etterforskerne bestemme teknisk gjennomførbarhet (inkludert pilotbevis på mekanisme), pasientakseptabilitet, sikkerhet og piloteffektivitetsresultater for en fremtidig endelig prøve.