Botox infracoccigeo per dissinergia

I pazienti con defecazione dissinergica rappresentano un sottogruppo di un gruppo più ampio di pazienti che presentano sintomi di stitichezza cronica. Il disturbo è caratterizzato da una ridotta espulsione delle feci a causa di una contrazione inappropriata della muscolatura del pavimento pelvico nonostante la normale forza propulsiva durante il tentativo di defecazione. Il mancato rilassamento dei muscoli puborettali e/o dello sfintere anale durante l'evacuazione porta a un canale anale chiuso che impedisce lo svuotamento delle feci.

Una revisione Cochrane del 2014 sul trattamento della stitichezza cronica negli adulti ha dimostrato un'elevata prevalenza di defecazione dissinergica e una varietà di trattamenti. In questo gruppo, il biofeedback è risultato superiore al diazepam orale, al trattamento fittizio e ai lassativi; mentre le procedure chirurgiche come la divisione parziale del muscolo puborettale erano più efficaci, i rischi di reazioni avverse, vale a dire l'incontinenza, erano elevati. Pertanto, la terapia del biofeedback è l'attuale gold standard per il trattamento della dissinergia. Il tasso di successo del biofeedback nella correzione o nel miglioramento dei sintomi nei pazienti con dissinergia varia tra il 33% e l'80%. Le difficoltà sorgono in coloro in cui il biofeedback non ha successo, poiché ci sono poche e contrastanti prove di bassa qualità sulle terapie alternative.

Un'ulteriore opzione terapeutica utilizza l'iniezione di tossina botulinica di tipo A (BTXA) nei muscoli puborettali e/o dello sfintere anale esterno. Questo è attualmente il trattamento di seconda linea per la defecazione dissinergica in cui il biofeedback ha fallito. Una revisione sistematica del 2016 sull'uso di BTXA in pazienti con "anismus", un termine precedentemente utilizzato per descrivere la defecazione dissinergica, ha dimostrato un miglioramento clinico iniziale dei sintomi nel 77,4% dei pazienti. Due dei sette studi sono stati condotti su partecipanti in cui la terapia di biofeedback aveva fallito. Le complicanze sono state riportate nel 7,4% dei pazienti (da 0 a 22,6%) e includevano incontinenza fecale, che era minore e transitoria, ragade anale posteriore e prolasso rettale. L'effetto di BTXA non è stato permanente, con un miglioramento clinico in calo al 46% a quattro mesi dopo l'iniezione. Per questo motivo, diversi studi hanno offerto trattamenti ripetuti.

La somministrazione dell'iniezione di BTXA variava tra gli studi e le istituzioni in termini di dosaggio e posizione dell'iniezione, ma tutte venivano eseguite tramite approcci perianali o transanali, spesso richiedendo sedazione o anestesia. Ci sono diversi svantaggi di questo approccio tra cui il costo (utilizzo della sala operatoria) e i rischi associati all'anestesia e all'infezione dovuti al passaggio dell'ago attraverso un campo operatorio contaminato. Inoltre, il sito di iniezione è definito cieco dal dito del chirurgo (un problema di precisione dell'iniezione e rischio di lesioni da puntura d'ago).

Lo studio proposto mira a dimostrare la fattibilità tecnica di un approccio alternativo alla somministrazione dell'iniezione di BTXA in pazienti adulti con defecazione dissinergica. Questa nuova tecnica inietta BTXA nel muscolo puborettale per via percutanea utilizzando un approccio infracoccigeo sotto guida ecografica. Ciò consente di eseguire la procedura in un ambiente radiologico ambulatoriale senza la necessità di alcuna forma di anestesia o analgesia. L'iniezione viene eseguita in un campo operatorio pulito lontano dall'ano, riducendo al minimo il rischio di infezione e il muscolo può essere chiaramente visualizzato (vedi sotto). Questi vantaggi saranno particolarmente preziosi nei pazienti che richiedono procedure ripetute o in quelli con molteplici comorbilità ad alto rischio anestetico.

L'utilizzo di BTXA nell'uomo è ben consolidato. Questo farmaco è autorizzato per l'uso nella spasticità focale con effetti collaterali e interazioni ben consolidati. Le prove attuali per l'uso di BTXA nella defecazione dissinergica si basano sull'approccio transanale convenzionale, con rapporti sull'efficacia e sulle complicanze come affermato in precedenza.

Il puborettale è facilmente accessibile sotto il coccige ed è il sito per la valutazione ecografica nella popolazione pediatrica. L'identificazione del muscolo puborettale in posizione infracoccigea non è stata descritta in letteratura nella popolazione adulta. Tuttavia, studi pilota di imaging su un piccolo numero di soggetti non obesi hanno avuto successo nell'identificare facilmente il puborettale utilizzando l'ecografia. Questo approccio ha il potenziale per consentire un'accurata somministrazione dell'iniezione di BTXA sotto guida ultrasonica in ambito ambulatoriale senza la necessità di anestesia o utilizzo in sala operatoria. Lo scopo generale di questo studio è dimostrare che l'iniezione percutanea infracoccigea di BTXA è un valido approccio alternativo all'iniezione transanale per il trattamento della defecazione dissinergica. In particolare, i ricercatori determineranno la fattibilità tecnica (compresa la prova pilota del meccanismo), l'accettabilità da parte del paziente, la sicurezza e i risultati di efficacia pilota per un futuro studio definitivo.