Infracoccygeální botox pro dyssynergii

Pacienti s dyssynergickou defekací představují podskupinu větší skupiny pacientů s příznaky chronické zácpy. Porucha je charakterizována zhoršeným vypuzováním stolice v důsledku nepřiměřené kontrakce svalstva pánevního dna navzdory normální propulzní síle při pokusu o defekaci. Selhání svalů puborectalis a/nebo análního svěrače při evakuaci při evakuaci vede k uzavření análního kanálu, který brání vyprazdňování stolice.

Cochranův přehled v roce 2014 o léčbě chronické zácpy u dospělých prokázal vysokou prevalenci dyssynergické defekace a různé druhy léčby. V této skupině bylo zjištěno, že biofeedback je lepší než perorální diazepam, falešná léčba a laxativa; zatímco chirurgické zákroky, jako je částečné rozdělení m. puborectalis, byly účinnější, riziko nežádoucích reakcí, konkrétně inkontinence, bylo vysoké. Biofeedback terapie je tedy současným zlatým standardem pro léčbu dyssynergie. Úspěšnost biofeedbacku při nápravě nebo zlepšení symptomů u pacientů s dyssynergií se pohybuje mezi 33 % a 80 %. Potíže nastávají u těch, u kterých je biologická zpětná vazba neúspěšná, protože existuje málo a protichůdných důkazů nízké kvality o alternativních terapiích.

Jedna další terapeutická možnost využívá injekci botulotoxinu typu A (BTXA) do puborectalis a/nebo zevního análního svěrače. V současnosti se jedná o léčbu druhé linie dyssynergické defekace, u které biofeedback selhal. Systematický přehled v roce 2016 o použití BTXA u pacientů s „anismem“, termínem dříve používaným k popisu dyssynergické defekace, prokázal počáteční klinické zlepšení symptomů u 77,4 % pacientů. Dvě ze sedmi studií byly provedeny na účastnících, u kterých biofeedback terapie selhala. Komplikace byly hlášeny u 7,4 % pacientů (0 až 22,6 %) a zahrnovaly fekální inkontinenci, která byla nezávažná a přechodná, zadní anální fisuru a rektální prolaps. Účinek BTXA nebyl trvalý, klinické zlepšení kleslo na 46 % za čtyři měsíce po injekci. Z tohoto důvodu několik studií nabídlo opakovanou léčbu.

Aplikace injekce BTXA se mezi studiemi a institucemi lišila, pokud jde o dávkování a polohu injekce, ale všechny byly prováděny perianálním nebo transanálním přístupem, často vyžadujícím sedaci nebo anestezii. Tento přístup má několik nevýhod včetně nákladů (využití operačního sálu) a rizik spojených s anestezií a infekcí způsobenou průchodem jehly kontaminovaným operačním polem. Místo vpichu je navíc definováno jako slepé prstem chirurga (problém přesnosti vpichu a nebezpečí poranění jehlou).

Cílem navrhované studie je prokázat technickou proveditelnost alternativního přístupu k aplikaci injekce BTXA u dospělých pacientů s dyssynergickou defekací. Tato nová technika injikuje BTXA do m. puborectalis perkutánně za použití infracoccygeálního přístupu pod ultrazvukovou kontrolou. To umožňuje provedení zákroku v ambulantním radiologickém prostředí bez nutnosti jakékoli formy anestezie nebo analgezie. Injekce se provádí v čistém operačním poli mimo řitní otvor, čímž se minimalizuje riziko infekce a sval lze jasně zobrazit (viz níže). Tyto výhody budou zvláště cenné u pacientů, kteří vyžadují opakované zákroky, nebo u pacientů s mnohočetnými komorbiditami s vysokým anestetickým rizikem.

Využití BTXA u lidí je dobře známé. Tento lék je licencován pro použití při fokální spasticitě s dobře známými vedlejšími účinky a interakcemi. Současné důkazy pro použití BTXA při dyssynergické defekaci jsou založeny na konvenčním transanálním přístupu se zprávou o účinnosti a komplikacích, jak bylo uvedeno dříve.

Puborectalis je snadno přístupný pod kostrčí a je místem pro ultrazvukové vyšetření u dětské populace. Identifikace m. puborectalis v infracoccygeální poloze nebyla v literatuře u dospělé populace popsána. Pilotní zobrazovací studie na malém počtu neobézních subjektů však byly úspěšné ve snadné identifikaci puborectalis pomocí ultrazvukového skenování. Tento přístup má potenciál umožnit přesné podání injekce BTXA pod ultrazvukovým vedením v ambulantním prostředí bez nutnosti anestezie nebo použití operačního sálu. Obecným cílem této studie je prokázat, že perkutánní infracoccygeální injekce BTXA je platným alternativním přístupem k transanální injekci pro léčbu dyssynergické defekace. Konkrétně vyšetřovatelé určí technickou proveditelnost (včetně pilotního ověření mechanismu), přijatelnost pacientem, bezpečnost a výsledky pilotní účinnosti pro budoucí definitivní zkoušku.