Infracoccygeale Botox voor dyssynergie

Patiënten met dyssynergische defecatie vormen een subgroep van een grotere groep patiënten met symptomen van chronische obstipatie. De aandoening wordt gekenmerkt door een verstoorde uitdrijving van de ontlasting als gevolg van een ongepaste samentrekking van de bekkenbodemmusculatuur ondanks een normale voortstuwingskracht tijdens een poging tot ontlasting. Als de spieren van de puborectalis en/of anale sluitspier niet ontspannen tijdens de evacuatie, leidt dit tot een gesloten anaal kanaal waardoor het ledigen van de ontlasting wordt verhinderd.

Een Cochrane-review uit 2014 over de behandeling van chronische obstipatie bij volwassenen toonde een hoge prevalentie van dyssynergische ontlasting en een verscheidenheid aan behandelingen aan. In deze groep bleek biofeedback superieur te zijn aan orale diazepam, schijnbehandeling en laxeermiddelen; terwijl chirurgische procedures zoals gedeeltelijke deling van de puborectalis-spier effectiever waren, waren de risico's van bijwerkingen, namelijk incontinentie, hoog. Biofeedback-therapie is dus de huidige gouden standaard voor de behandeling van dyssynergie. Het slagingspercentage van biofeedback bij het corrigeren of verbeteren van de symptomen bij patiënten met dyssynergie varieert tussen 33% en 80%. Moeilijkheden doen zich voor bij degenen bij wie biofeedback niet succesvol is, aangezien er weinig en tegenstrijdig bewijs van lage kwaliteit is over alternatieve therapieën.

Een andere therapeutische optie maakt gebruik van injectie van botulinetoxine type A (BTXA) in de puborectalis en/of externe anale sluitspier. Dit is momenteel de tweedelijnsbehandeling voor dyssynergische ontlasting bij wie biofeedback heeft gefaald. Een systematische review uit 2016 over het gebruik van BTXA bij patiënten met 'anismus', een term die eerder werd gebruikt om dyssynergische defaecatie te beschrijven, toonde een aanvankelijke klinische verbetering van de symptomen aan bij 77,4% van de patiënten. Twee van de zeven onderzoeken werden uitgevoerd bij deelnemers bij wie biofeedbacktherapie had gefaald. Complicaties werden gemeld bij 7,4% van de patiënten (0 tot 22,6%) en omvatten fecale incontinentie, die licht en van voorbijgaande aard was, posterieure anale fissuur en rectale prolaps. Het effect van BTXA was niet permanent, met een klinische verbetering die afnam tot 46% vier maanden na de injectie. Om deze reden boden verschillende onderzoeken herhaalde behandelingen aan.

De toediening van BTXA-injectie varieerde tussen onderzoeken en instellingen in termen van dosering en plaats van injectie, maar ze werden allemaal uitgevoerd via perianale of transanale benaderingen, waarbij vaak sedatie of anesthesie nodig was. Er zijn verschillende nadelen aan deze benadering, waaronder kosten (gebruik van de operatiekamer) en risico's verbonden aan anesthesie en infectie door de naald door een besmet operatieveld te halen. Bovendien wordt de injectieplaats blind bepaald door de vinger van de chirurg (een kwestie van nauwkeurigheid van injectie en gevaar voor prikletsel).

De voorgestelde studie heeft tot doel de technische haalbaarheid aan te tonen van een alternatieve benadering voor het toedienen van BTXA-injectie aan volwassen patiënten met dyssynergische ontlasting. Deze nieuwe techniek injecteert BTXA percutaan in de puborectalis-spier met behulp van een infracoccygeale benadering onder echogeleide. Hierdoor kan de procedure worden uitgevoerd in een poliklinische radiologische setting zonder dat enige vorm van anesthesie of analgesie nodig is. De injectie wordt uitgevoerd in een schoon operatieveld, weg van de anus, waardoor het risico op infectie wordt geminimaliseerd en de spier duidelijk zichtbaar is (zie hieronder). Deze voordelen zullen vooral waardevol zijn bij patiënten die herhaalde procedures nodig hebben of patiënten met meerdere comorbiditeiten met een hoog anesthesierisico.

Het gebruik van BTXA bij de mens is goed ingeburgerd. Dit medicijn is goedgekeurd voor gebruik bij focale spasticiteit met bekende bijwerkingen en interacties. Het huidige bewijs voor het gebruik van BTXA bij dyssynergische defecatie is gebaseerd op de conventionele transanale benadering, met rapportage over werkzaamheid en complicaties zoals eerder vermeld.

De puborectalis is gemakkelijk toegankelijk onder het stuitbeen en is de plaats voor ultrasone beoordeling bij pediatrische patiënten. De identificatie van de puborectalis-spier in de infracoccygeale positie is niet beschreven in de literatuur bij de volwassen populatie. Pilot-beeldvormingsonderzoeken bij een klein aantal niet-zwaarlijvige proefpersonen zijn er echter in geslaagd om de puborectalis gemakkelijk te identificeren met behulp van echografie. Deze aanpak heeft het potentieel om nauwkeurige toediening van BTXA-injectie onder ultrasone begeleiding in de poliklinische setting mogelijk te maken zonder dat anesthesie of gebruik van de operatiekamer nodig is. Het algemene doel van deze studie is om aan te tonen dat percutane infracoccygeale BTXA-injectie een geldig alternatief is voor transanale injectie voor de behandeling van dyssynergische defecatie. In het bijzonder zullen de onderzoekers de technische haalbaarheid bepalen (inclusief proefbewijs van het mechanisme), de aanvaardbaarheid van de patiënt, de veiligheid en de resultaten van de proefwerkzaamheid voor een toekomstig definitief onderzoek.