Внутрикопчиковый ботокс при диссинергии

Пациенты с диссинергической дефекацией представляют собой подгруппу большей группы пациентов с симптомами хронического запора. Расстройство характеризуется нарушением изгнания стула в результате неадекватного сокращения мышц тазового дна, несмотря на нормальную пропульсивную силу при попытке дефекации. Неспособность мышц лобково-прямокишечной мышцы и/или анального сфинктера расслабиться во время эвакуации приводит к закрытию анального канала, что препятствует опорожнению стула.

Кокрановский обзор 2014 года по лечению хронических запоров у взрослых продемонстрировал высокую распространенность диссинергической дефекации и разнообразие методов лечения. Было обнаружено, что в этой группе биологическая обратная связь эффективнее перорального приема диазепама, ложного лечения и слабительных средств; в то время как хирургические процедуры, такие как частичное пересечение лобково-прямокишечной мышцы, были более эффективными, риск побочных реакций, а именно недержания мочи, был высоким. Таким образом, терапия биологической обратной связью в настоящее время является золотым стандартом лечения диссинергии. Вероятность успеха биологической обратной связи в коррекции или улучшении симптомов у пациентов с диссинергией колеблется от 33% до 80%. Трудности возникают у тех, у кого биологическая обратная связь не удалась, поскольку существует мало и противоречивых данных низкого качества об альтернативных методах лечения.

Еще один терапевтический вариант использует инъекции ботулинического токсина типа А (БТХА) в лобково-прямокишечную мышцу и/или наружный анальный сфинктер. В настоящее время это лечение второй линии при диссинергической дефекации, при которой биологическая обратная связь оказалась неэффективной. Систематический обзор 2016 года по применению БТАК у пациентов с «анизмусом» (термин, ранее использовавшийся для описания диссинергической дефекации) продемонстрировал начальное клиническое улучшение симптомов у 77,4% пациентов. Два из семи исследований были проведены на участниках, у которых терапия биологической обратной связью оказалась неэффективной. Осложнения были зарегистрированы у 7,4% пациентов (от 0 до 22,6%) и включали недержание кала, которое было незначительным и преходящим, заднюю анальную трещину и выпадение прямой кишки. Эффект BTXA не был постоянным, клиническое улучшение снизилось до 46% через четыре месяца после инъекции. По этой причине в нескольких исследованиях предлагалось повторное лечение.

Инъекция ботулинического токсина в разных исследованиях и учреждениях различалась по дозировке и месту инъекции, но все они выполнялись перианальным или трансанальным доступом, часто требуя седации или анестезии. У этого подхода есть несколько недостатков, включая стоимость (использование операционной) и риски, связанные с анестезией и инфекцией при прохождении иглы через загрязненное операционное поле. Кроме того, место инъекции определяется пальцем хирурга вслепую (вопрос точности инъекции и опасности травмирования уколом иглой).

Предлагаемое исследование направлено на демонстрацию технической осуществимости альтернативного подхода к введению инъекций ботулотоксина у взрослых пациентов с диссинергией дефекации. Этот новый метод чрескожно вводит BTXA в лобково-прямокишечную мышцу с использованием подкопчикового доступа под ультразвуковым контролем. Это позволяет проводить процедуру в амбулаторных радиологических условиях без необходимости в какой-либо форме анестезии или обезболивания. Инъекция выполняется в чистом операционном поле вдали от ануса, что сводит к минимуму риск инфицирования, а мышца может быть четко визуализирована (см. ниже). Эти преимущества будут особенно ценны у пациентов, которым требуются повторные процедуры, или у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями при высоком анестезиологическом риске.

Использование BTXA у человека хорошо известно. Это лекарство лицензировано для использования при фокальной спастичности с хорошо известными побочными эффектами и взаимодействиями. Текущие данные об использовании BTXA при диссинергической дефекации основаны на традиционном трансанальном подходе с отчетом об эффективности и осложнениях, как указано ранее.

Пуборектальная мышца легко доступна ниже копчика и является местом для ультразвуковой оценки у детей. Выявление лобково-прямокишечной мышцы в подкопчиковом положении у взрослых в литературе не описано. Тем не менее, пилотные визуализационные исследования небольшого числа людей без ожирения позволили легко идентифицировать лобково-прямокишечную мышцу с помощью ультразвукового сканирования. Этот подход может обеспечить точное введение инъекции ботулотоксина под ультразвуковым контролем в амбулаторных условиях без необходимости использования анестезии или операционной. Общая цель этого исследования — продемонстрировать, что чрескожная инфракокцигеальная инъекция ботулотоксина является действенной альтернативой трансанальной инъекции для лечения диссинергической дефекации. В частности, исследователи определят техническую осуществимость (включая пилотное доказательство механизма), приемлемость для пациента, безопасность и результаты экспериментальной эффективности для будущего окончательного исследования.