Infracoccygeal Botox til dyssynergi

Patienter med dyssynerg afføring repræsenterer en undergruppe af en større gruppe patienter med symptomer på kronisk obstipation. Lidelsen er karakteriseret ved nedsat afføringsuddrivelse som følge af uhensigtsmæssig sammentrækning af bækkenbundsmuskulationen trods normal fremdriftskraft under forsøg på afføring. Manglende afspænding af puborectalis og/eller anal sphincter muskler under evakuering fører til en lukket analkanal, som forhindrer tømning af afføring.

En Cochrane-gennemgang i 2014 om behandling af kronisk obstipation hos voksne viste en høj forekomst af dyssynergisk afføring og en række forskellige behandlinger. I denne gruppe blev biofeedback fundet at være bedre end oral diazepam, falsk behandling og afføringsmidler; mens kirurgiske procedurer såsom delvis deling af puborectalis-musklen var mere effektive, var risikoen for uønskede reaktioner, nemlig inkontinens, høj. Biofeedback-terapi er således den nuværende guldstandard for behandling af dyssynergi. Succesraten for biofeedback med at korrigere eller forbedre symptomerne hos patienter med dyssynergi varierer mellem 33 % og 80 %. Vanskeligheder opstår hos dem, hvor biofeedback ikke lykkes, da der er lidt og modstridende beviser af lav kvalitet på alternative behandlinger.

En yderligere terapeutisk mulighed anvender injektion af botulinumtoksin type A (BTXA) i puborectalis og/eller eksterne analsfinktermuskler. Dette er i øjeblikket andenlinjebehandlingen for dyssynergisk afføring, hvor biofeedback har fejlet. En systematisk gennemgang i 2016 om brugen af ​​BTXA hos patienter med 'anismus', et udtryk, der tidligere blev brugt til at beskrive dyssynergisk afføring, viste indledende klinisk forbedring af symptomer hos 77,4 % af patienterne. To af de syv undersøgelser blev udført på deltagere, hvor biofeedback-terapi havde fejlet. Komplikationer blev rapporteret hos 7,4 % af patienterne (0 til 22,6 %) og omfattede fækal inkontinens, som var mindre og forbigående, posterior analfissur og rektal prolaps. Effekten af ​​BTXA var ikke permanent, idet den kliniske forbedring faldt til 46 % fire måneder efter injektionen. Af denne grund tilbød flere undersøgelser gentagne behandlinger.

Leveringen af ​​BTXA-injektion varierede mellem undersøgelser og institutioner med hensyn til dosering og injektionsposition, men alle blev udført via perianale eller transanale tilgange, der ofte krævede sedation eller anæstesi. Der er adskillige ulemper ved denne fremgangsmåde, herunder omkostninger (brug af operationsstue) og risici forbundet med anæstesi og infektion ved at føre nålen gennem et forurenet operationsfelt. Derudover defineres injektionsstedet blindt af kirurgens finger (et spørgsmål om injektionsnøjagtighed og risiko for nålestiksskade).

Den foreslåede undersøgelse har til formål at demonstrere den tekniske gennemførlighed af en alternativ tilgang til levering af BTXA-injektion hos voksne patienter med dyssynergisk afføring. Denne nye teknik injicerer BTXA i puborectalis-musklen perkutant ved hjælp af en infracoccygeal tilgang under ultralydsvejledning. Dette gør det muligt at udføre proceduren i ambulant radiologi uden behov for nogen form for anæstesi eller analgesi. Injektionen udføres i et rent operationsfelt væk fra anus, hvilket minimerer risikoen for infektion, og musklen kan tydeligt visualiseres (se nedenfor). Disse fordele vil være særligt værdifulde hos patienter, der kræver gentagne procedurer, eller dem med flere komorbiditeter med høj risiko for anæstesi.

Anvendelsen af ​​BTXA hos mennesker er veletableret. Denne medicin er godkendt til brug ved fokal spasticitet med veletablerede bivirkninger og interaktioner. Aktuel evidens for brugen af ​​BTXA til dyssynerg afføring er baseret på den konventionelle transanale tilgang med rapport om effektivitet og komplikationer som tidligere nævnt.

Puborectalis er let tilgængelig under halebenet og er stedet for ultralydsvurdering i den pædiatriske population. Identifikationen af ​​puborectalis muskel i infracoccygeal position er ikke blevet beskrevet i litteraturen i den voksne befolkning. Pilotundersøgelser af billeddiagnostik på et lille antal ikke-overvægtige forsøgspersoner har dog haft succes med let at identificere puborectalis ved hjælp af ultralydsscanning. Denne tilgang har potentialet til at muliggøre nøjagtig administration af BTXA-injektion under ultralydsvejledning i ambulant omgivelser uden behov for anæstesi eller brug af operationsstue. Det generelle formål med denne undersøgelse er at demonstrere, at perkutan infracoccygeal BTXA-injektion er en gyldig alternativ tilgang til transanal injektion til behandling af dyssynerg afføring. Specifikt vil efterforskerne bestemme teknisk gennemførlighed (herunder pilotbevis for mekanisme), patientacceptabilitet, sikkerhed og piloteffektivitetsresultater for et fremtidigt endeligt forsøg.