Botox infracoccygien pour dyssynergie

Les patients atteints de défécation dyssynergique représentent un sous-groupe d'un groupe plus large de patients présentant des symptômes de constipation chronique. Le trouble est caractérisé par une expulsion altérée des selles à la suite d'une contraction inappropriée de la musculation du plancher pelvien malgré une force propulsive normale lors d'une tentative de défécation. L'incapacité des muscles puborectalis et/ou du sphincter anal à se détendre pendant l'évacuation conduit à un canal anal fermé qui empêche l'évacuation des selles.

Une revue Cochrane de 2014 sur le traitement de la constipation chronique chez l'adulte a démontré une prévalence élevée de défécation dyssynergique et une variété de traitements. Dans ce groupe, le biofeedback s'est avéré supérieur au diazépam oral, au traitement fictif et aux laxatifs ; alors que les procédures chirurgicales telles que la division partielle du muscle puborectal étaient plus efficaces, les risques de réaction indésirable, à savoir l'incontinence, étaient élevés. Ainsi, la thérapie par biofeedback est la référence actuelle pour le traitement de la dyssynergie. Le taux de succès du biofeedback dans la correction ou l'amélioration des symptômes chez les patients dyssynergiques varie entre 33% et 80%. Des difficultés surgissent chez ceux chez qui le biofeedback échoue, car il existe peu de preuves contradictoires de faible qualité sur les thérapies alternatives.

Une autre option thérapeutique utilise l'injection de toxine botulique de type A (BTXA) dans les muscles puborectaux et/ou du sphincter anal externe. Il s'agit actuellement du traitement de deuxième intention de la défécation dyssynergique chez qui le biofeedback a échoué. Une revue systématique en 2016 sur l'utilisation du BTXA chez les patients atteints d'« anisme », un terme précédemment utilisé pour décrire la défécation dyssynergique, a démontré une amélioration clinique initiale des symptômes chez 77,4 % des patients. Deux des sept études ont été menées sur des participants chez qui la thérapie par biofeedback avait échoué. Des complications ont été rapportées chez 7,4 % des patients (0 à 22,6 %) et comprenaient une incontinence fécale mineure et transitoire, une fissure anale postérieure et un prolapsus rectal. L'effet du BTXA n'était pas permanent, l'amélioration clinique diminuant à 46 % quatre mois après l'injection. Pour cette raison, plusieurs études ont proposé des traitements répétés.

L'administration de l'injection de BTXA variait entre les études et les institutions en termes de dosage et de position d'injection, mais toutes étaient réalisées par des approches périanales ou transanales, nécessitant souvent une sédation ou une anesthésie. Cette approche présente plusieurs inconvénients, notamment le coût (utilisation du bloc opératoire) et les risques associés à l'anesthésie et à l'infection liés au passage de l'aiguille dans un champ opératoire contaminé. De plus, le site d'injection est défini à l'aveugle par le doigt du chirurgien (problème de précision de l'injection et risque de blessure par piqûre d'aiguille).

L'étude proposée vise à démontrer la faisabilité technique d'une approche alternative pour administrer l'injection de BTXA chez les patients adultes souffrant de défécation dyssynergique. Cette nouvelle technique injecte du BTXA dans le muscle puborectal par voie percutanée en utilisant une approche infracoccygienne sous guidage échographique. Cela permet à la procédure d'être effectuée dans un cadre de radiologie ambulatoire sans avoir besoin d'aucune forme d'anesthésie ou d'analgésie. L'injection est effectuée dans un champ opératoire propre loin de l'anus, ce qui minimise le risque d'infection et le muscle peut être clairement visualisé (voir ci-dessous). Ces avantages seront particulièrement précieux chez les patients nécessitant des procédures répétées ou ceux présentant de multiples comorbidités à haut risque anesthésique.

L'utilisation du BTXA chez l'homme est bien établie. Ce médicament est autorisé pour une utilisation dans la spasticité focale avec des effets secondaires et des interactions bien établis. Les preuves actuelles de l'utilisation de BTXA dans la défécation dyssynergique sont basées sur l'approche transanale conventionnelle, avec un rapport sur l'efficacité et les complications comme indiqué précédemment.

Le puborectalis est facilement accessible sous le coccyx et constitue le site d'évaluation ultrasonore dans la population pédiatrique. L'identification du muscle puborectal en position sous-coccygienne n'a pas été décrite dans la littérature dans la population adulte. Cependant, des études pilotes d'imagerie sur un petit nombre de sujets non obèses ont réussi à identifier facilement le puborectalis à l'aide d'une échographie. Cette approche a le potentiel de permettre une administration précise de l'injection de BTXA sous guidage ultrasonique en ambulatoire sans nécessiter d'anesthésie ou d'utilisation du bloc opératoire. L'objectif général de cette étude est de démontrer que l'injection percutanée infracoccygienne de BTXA est une approche alternative valable à l'injection transanale pour le traitement de la défécation dyssynergique. Plus précisément, les chercheurs détermineront la faisabilité technique (y compris la preuve pilote du mécanisme), l'acceptabilité par les patients, la sécurité et les résultats d'efficacité pilote pour un futur essai définitif.