Botox infracoccígeo para la disinergia

Los pacientes con defecación disinérgica representan un subgrupo de un grupo más grande de pacientes que presentan síntomas de estreñimiento crónico. El trastorno se caracteriza por una expulsión de heces alterada como resultado de una contracción inapropiada de la musculatura del suelo pélvico a pesar de la fuerza de propulsión normal durante el intento de defecación. La falta de relajación de los músculos puborrectal y/o del esfínter anal durante la evacuación conduce a un canal anal cerrado que impide el vaciado de las heces.

Una revisión Cochrane de 2014 sobre el tratamiento del estreñimiento crónico en adultos demostró una alta prevalencia de defecación disinérgica y una variedad de tratamientos. En este grupo, se encontró que la biorretroalimentación era superior al diazepam oral, el tratamiento simulado y los laxantes; mientras que los procedimientos quirúrgicos como la división parcial del músculo puborrectal fueron más eficaces, los riesgos de reacciones adversas, a saber, la incontinencia, fueron altos. Por lo tanto, la terapia de biorretroalimentación es el estándar de oro actual para el tratamiento de la disinergia. La tasa de éxito de la biorretroalimentación para corregir o mejorar los síntomas en pacientes con disinergia varía entre el 33 % y el 80 %. La dificultad surge en aquellos en quienes la biorretroalimentación no tiene éxito, ya que hay poca evidencia contradictoria y de baja calidad sobre las terapias alternativas.

Una opción terapéutica adicional utiliza la inyección de toxina botulínica tipo A (BTXA) en los músculos puborrectal y/o del esfínter anal externo. Este es actualmente el tratamiento de segunda línea para la defecación disinérgica en la que ha fallado la biorretroalimentación. Una revisión sistemática realizada en 2016 sobre el uso de BTXA en pacientes con "anismo", un término utilizado anteriormente para describir la defecación disinérgica, demostró una mejoría clínica inicial de los síntomas en el 77,4 % de los pacientes. Dos de los siete estudios se realizaron en participantes en los que había fallado la terapia de biorretroalimentación. Se informaron complicaciones en el 7,4% de los pacientes (0 a 22,6%) e incluyeron incontinencia fecal, que fue leve y transitoria, fisura anal posterior y prolapso rectal. El efecto de BTXA no fue permanente, con una mejoría clínica que disminuyó al 46 % cuatro meses después de la inyección. Por esta razón, varios estudios ofrecieron tratamientos repetidos.

La administración de la inyección de BTXA varió entre los estudios y las instituciones en cuanto a la dosis y la posición de la inyección, pero todos se realizaron a través de abordajes perianal o transanal, lo que a menudo requirió sedación o anestesia. Hay varias desventajas de este enfoque, incluido el costo (utilización del quirófano) y los riesgos asociados con la anestesia y la infección al pasar la aguja a través de un campo operatorio contaminado. Además, el lugar de la inyección se define a ciegas con el dedo del cirujano (una cuestión de precisión de la inyección y riesgo de lesión por pinchazo de aguja).

El estudio propuesto tiene como objetivo demostrar la viabilidad técnica de un enfoque alternativo para administrar la inyección de BTXA en pacientes adultos con defecación disinérgica. Esta novedosa técnica inyecta BTXA en el músculo puborrectal de forma percutánea mediante un abordaje infracoccígeo bajo guía ecográfica. Esto permite que el procedimiento se realice en un entorno de radiología ambulatorio sin necesidad de ningún tipo de anestesia o analgesia. La inyección se realiza en un campo quirúrgico limpio lejos del ano, lo que minimiza el riesgo de infección y el músculo se puede visualizar claramente (ver más abajo). Estas ventajas serán particularmente valiosas en pacientes que requieren procedimientos repetidos o aquellos con múltiples comorbilidades con alto riesgo anestésico.

La utilización de BTXA en humanos está bien establecida. Este medicamento está autorizado para su uso en la espasticidad focal con efectos secundarios e interacciones bien establecidos. La evidencia actual para el uso de BTXA en la defecación disinérgica se basa en el abordaje transanal convencional, con un informe sobre la eficacia y las complicaciones como se indicó anteriormente.

El puborrectal es fácilmente accesible por debajo del cóccix y es el sitio para la evaluación ultrasónica en la población pediátrica. La identificación del músculo puborrectal en posición infracoccígea no ha sido descrita en la literatura en población adulta. Sin embargo, los estudios piloto de imágenes en un pequeño número de sujetos no obesos han logrado identificar fácilmente el puborrectal mediante una ecografía. Este enfoque tiene el potencial de permitir la administración precisa de la inyección de BTXA bajo guía ultrasónica en el entorno ambulatorio sin necesidad de anestesia o utilización de quirófano. El objetivo general de este estudio es demostrar que la inyección percutánea infracoccígea de BTXA es una alternativa válida a la inyección transanal para el tratamiento de la defecación disinérgica. Específicamente, los investigadores determinarán la viabilidad técnica (incluida la prueba piloto del mecanismo), la aceptabilidad del paciente, la seguridad y los resultados de eficacia piloto para un futuro ensayo definitivo.