Infracoccygeal Botox na dyssynergię

Pacjenci z dyssynergicznym wypróżnianiem stanowią podgrupę większej grupy pacjentów z objawami przewlekłego zaparcia. Zaburzenie charakteryzuje się upośledzonym wydalaniem stolca w wyniku nieprawidłowego skurczu mięśni dna miednicy pomimo prawidłowej siły napędowej podczas próby wypróżnienia. Brak rozluźnienia mięśnia łonowo-odbytniczego i/lub zwieracza odbytu podczas wypróżniania prowadzi do zamknięcia kanału odbytu, co uniemożliwia wypróżnienie stolca.

Przegląd Cochrane z 2014 roku dotyczący leczenia przewlekłych zaparć u dorosłych wykazał dużą częstość wypróżnień dyssynergicznych i różnorodne metody leczenia. W tej grupie biofeedback okazał się lepszy od doustnego diazepamu, leczenia pozorowanego i środków przeczyszczających; podczas gdy zabiegi chirurgiczne, takie jak częściowe przecięcie mięśnia łonowo-odbytniczego, były bardziej skuteczne, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a mianowicie nietrzymania moczu, było wysokie. Zatem terapia biofeedback jest obecnie złotym standardem w leczeniu dyssynergii. Wskaźnik skuteczności biofeedbacku w korygowaniu lub łagodzeniu objawów u pacjentów z dyssynergią waha się od 33% do 80%. Trudności pojawiają się u tych, u których biofeedback jest nieskuteczny, ponieważ istnieje niewiele i sprzecznych dowodów niskiej jakości dotyczących alternatywnych terapii.

Kolejną opcją terapeutyczną jest wstrzyknięcie toksyny botulinowej typu A (BTXA) do mięśnia łonowo-odbytniczego i/lub zewnętrznego zwieracza odbytu. Jest to obecnie leczenie drugiego rzutu w przypadku defekacji dyssynergicznej, u której zawiodło biofeedback. Przegląd systematyczny przeprowadzony w 2016 r. dotyczący stosowania BTXA u pacjentów z „anizmem”, terminem używanym wcześniej do opisania defekacji dyssynergicznej, wykazał początkową kliniczną poprawę objawów u 77,4% pacjentów. Dwa z siedmiu badań przeprowadzono na uczestnikach, u których terapia biofeedback nie powiodła się. Powikłania zgłaszano u 7,4% pacjentów (od 0 do 22,6%) i obejmowały nietrzymanie stolca, które było niewielkie i przejściowe, tylną szczelinę odbytu i wypadanie odbytnicy. Efekt BTXA nie był trwały, a poprawa kliniczna spadła do 46% po czterech miesiącach od wstrzyknięcia. Z tego powodu w kilku badaniach zaproponowano powtarzane leczenie.

Podawanie zastrzyku BTXA różniło się w zależności od badania i instytucji pod względem dawkowania i miejsca wstrzyknięcia, ale wszystkie były wykonywane z dostępu okołoodbytniczego lub przezodbytniczego, często wymagającego sedacji lub znieczulenia. Istnieje kilka wad tego podejścia, w tym koszt (wykorzystanie sali operacyjnej) i ryzyko związane ze znieczuleniem i infekcją podczas przechodzenia igłą przez zanieczyszczone pole operacyjne. Ponadto miejsce wstrzyknięcia jest określane na ślepo palcem chirurga (kwestia dokładności wstrzyknięcia i niebezpieczeństwa ukłucia igłą).

Proponowane badanie ma na celu wykazanie technicznej wykonalności alternatywnego podejścia do dostarczania iniekcji BTXA u dorosłych pacjentów z dyssynergicznym wypróżnianiem. Ta nowatorska technika polega na wstrzykiwaniu BTXA do mięśnia łonowo-odbytniczego przezskórnie z dostępu pod guzicznego pod kontrolą USG. Pozwala to na wykonanie zabiegu w warunkach ambulatoryjnej radiologii bez konieczności stosowania jakiejkolwiek formy znieczulenia czy analgezji. Wstrzyknięcie wykonuje się w czystym polu operacyjnym, z dala od odbytu, minimalizując ryzyko infekcji, a mięsień można wyraźnie uwidocznić (patrz poniżej). Te zalety będą szczególnie cenne u pacjentów, którzy wymagają powtórnych zabiegów lub z wieloma chorobami współistniejącymi przy wysokim ryzyku anestezjologicznym.

Wykorzystanie BTXA u ludzi jest dobrze znane. Ten lek jest zarejestrowany do stosowania w ogniskowej spastyczności z dobrze ugruntowanymi skutkami ubocznymi i interakcjami. Aktualne dowody na stosowanie BTXA w defekacji dyssynergicznej opierają się na konwencjonalnym podejściu przezodbytniczym, z wcześniejszymi doniesieniami na temat skuteczności i powikłań.

Mięsień łonowo-odbytniczy jest łatwo dostępny poniżej kości ogonowej i jest miejscem oceny ultrasonograficznej w populacji pediatrycznej. W piśmiennictwie nie opisano identyfikacji mięśnia łonowo-odbytniczego w położeniu pod guzicznym u osób dorosłych. Jednak pilotażowe badania obrazowe przeprowadzone na niewielkiej liczbie nieotyłych osób pozwoliły z łatwością zidentyfikować łonowo-odbytniczy za pomocą ultrasonografii. Takie podejście może potencjalnie umożliwić dokładne podawanie zastrzyku BTXA pod kontrolą ultradźwięków w warunkach ambulatoryjnych bez konieczności stosowania znieczulenia lub korzystania z sali operacyjnej. Ogólnym celem tego badania jest wykazanie, że przezskórne wstrzyknięcie BTXA pod guziczne jest ważnym alternatywnym podejściem do wstrzyknięcia przezodbytniczego w leczeniu dyssynergicznego wypróżniania. W szczególności badacze określą techniczną wykonalność (w tym pilotażowy dowód mechanizmu), akceptację pacjentów, bezpieczeństwo i wyniki pilotażowej skuteczności przyszłego ostatecznego badania.