意思決定支援に基づく一般診療における T2D のデジタル個別化および共同治療 (DICTA)

バックグラウンド

英国の研究では、食事の完全置き換え、段階的な食品の再導入、および長期的な減量維持のための構造化されたサポートを含む集中的な介入により、患者のほぼ半数に長期のT2D寛解がもたらされたことが示された（Lean et al., 2018） 。

デンマークでは、T2Dは主に一般診療で管理されていますが、T2Dに重点を置いているにもかかわらず、多くの患者は最適な治療を受けておらず、健康的なライフスタイルに関する推奨事項にも従っていません（Bo A et al、2018）。 デンマーク T2D 戦略研究センター (DD2) は、新たに T2D と診断された患者のケアの質を向上させることを全体的な目的として 2010 年に設立されました。 DD2 データには、生物学的サンプルに加え、臨床、ライフスタイル、生活の質のデータが含まれます (Christensen et al、2018)。 2019 年 5 月の時点で、DD2 は 8,500 人を超える T2D 患者からのサンプルを保管しています。 DD2 データに基づいて、T2D の個別に調整された治療に関するモデル介入が 2013 年に開発され、一般診療で実現可能であることが示されました (Stidsen et al、2017)。

さらに、DICTA 研究グループの研究者らは、パイロット研究で、GP 環境で肥満患者の減量を誘導するための共同 eHealth ツールを使用した結果、7 kg の体重減少が得られ、それが 20 か月にわたって維持されたことを発見しました (Brandt et al ., 2011)、12か月後のT2D男性の体重減少は5,4 kgでした(Haste et al, 2017)。 この共同 eHealth ツール (LIVA) は、患者、医療専門家、一般開業医 (Brandt 2018a、Brandt 2018b、Brandt 2018c) との広範なインタビューからの入力に基づいて更新および改良されており、デンマークのいくつかの自治体で使用されており、有望な結果が得られています (コムコバ 2019)。

DICTA プロジェクトは、2018 年と 2019 年の Steno Collaboratory Grants からの支援を受け、Liva Healthcare a/s、Cambio Healthcare Systems A/S、CGM A/S と協力して、患者登録の転帰測定とライフスタイルコーチングのための Web ベースのプラットフォームを開発しました。 このプラットフォームは現在、デンマークの大多数の一般医 (XMO、CGM) が使用する電子医療記録システムに統合されています。 この介入は、一般開業医に斬新でデータ主導型の個別サポートを提供し、T2D 患者に AI (機械学習) によってサポートされ、必要に応じて一般開業医がタイムリーにアクセスできるデジタルデータ主導型の個別化されたライフスタイル サポートを提供します。

標的

DICTA の目的は、RCT における T2D 患者の管理を対象とした一般診療における複雑な eHealth 介入の臨床的および経済的効果をテストすることです。

設計と手法

デザイン：

DICTA プロジェクトは、アンケート、インタビュー、臨床転帰と医療費の分析を含む複数の方法による研究アプローチを使用しており、これらはすべて DICTA に含まれています。 この試験では、デンマーク南部地域とジーランド地域の一般医でT2D患者を募集し、オーデンセ大学病院とホルベック病院の専門家が薬物療法を電子的に監督し、専門のヘルスコーチがライフスタイルの変化に対するオンラインサポートを提供する。 縦断的データへのアクセスを確保するために、研究者らは、T2D 患者を DD2 に登録している GP から患者を登録することを目指しています。 これにより、薬物療法と非薬物療法の両方に基づいて、一般開業医が提供するケアと患者の生活の質を向上させることを目的とした、包括的かつ強力な施設間および横断的な連携が確立されます。

介入:

研究者らの以前の研究とその後開発された IT プログラムとプラットフォームに基づいて、研究者らは Liva Healthcare A/S、CGM、Cambio Healthcare Systems A/S と協力して複雑な介入を実施しました。 介入の中心的な要素は次の 2 つです。

1. 個別の監督下治療 参加に同意した DD2 の患者には、すでに高度な表現型検査が提供されています。 オーデンセ大学病院とホルベック病院の病院専門医が一般開業医と協力して開発した表現型解析とアルゴリズムに基づいています。 GP は、臨床意思決定支援ツール (Cambio) に従って、表現型に基づいて各患者にどの薬を処方するかについての具体的な臨床意思決定支援の推奨事項を受け取ります。
2. T2D 患者への個別のデジタル コーチング DICTA の一環として、患者は共同 eHealth ツール (Liva) を通じてパーソナル ヘルス コーチ (栄養士、看護師、作業療法士、または理学療法士) を提供され、健康的なライフスタイルについて個別化された共感的で関係主導型のコーチングを受けます。個々の患者自身の条件で（例： 身体活動の増加、より健康的な食事、減量、禁煙、個人の目標設定、カスタマイズされた情報、ピアツーピアのサポート）、最適な薬理学的治療を含む（Komkova、2019）。 共同 eHealth ツールを使用すると、ヘルス コーチは患者登録アウトカム測定 (PROM) にアクセスでき、個々の介入目標をサポートできます。 これは個別のコーチングの基礎を形成し、ヘルスコーチによるコーチングを改善するために人工知能 (AI) によって部分的にサポートされます。 一例として、使用パターンが減量の成功率の低下に関連している場合、ヘルスコーチに通知されます。 患者登録アウトカムの GP への提示 身体活動、歩数、食事目標の達成、喫煙状況などに関する患者登録アウトカム測定 (PROM) は、GP の健康記録システム XMO に統合された Web ベースのソリューションで GP に提供されます。 CGM (デンマークの全 GP の 52% をカバー)。

方法 この RCT では、研究者らは、GP 環境で新たに診断された T2D 患者を対象に、個別化されたライフスタイルと薬物治療介入パッケージを組み合わせた効果をテストします。 調査員は、DD2 診療所から GP を採用し、デンマークの DD2 に新しい GP を招待します。 各 GP の予約時に、新たに T2D と診断されたすべての患者は書面および口頭で研究について知らされ、参加に同意した患者は、オンライン質問票を介してインフォームド・コンセントに同意した後、介入群または対照群のいずれかに 1:1 で無作為に割り当てられます。参加するかどうかを検討するための適切な時間が経過した後、通常は 1 ～ 2 週間以内です。 対象者は2021年5月3日に開始され、研究者らは2022年5月1日までに660人の患者全員が対象となる予定である。 介入群は通常のケアに加えて1年間の個別治療（介入）を受けますが、対照群は1年目は通常のケアを受け、2年目は個別治療と通常のケアの両方を受けます。 この設計により、2022 年 5 月 1 日以降の 1 年後の介入の効果を分析できます。 両グループ（介入群と対照群）とも、3、6、9、12 か月後にかかりつけ医の診察を受けます。 この研究では、通常のケアと DD2 の一環として収集されるものを除いて、余分な生物学的材料は収集されません。

効果評価は成果指標の下に表示されます。

サンプルサイズ 現在進行中の IDA 試験の経験に基づいて、研究者らは対照群の患者の約 50% が複合エンドポイントを達成すると予想しています。 臨床的に関連する最小の差が 25% であれば、少なくとも 62.5% が介入群の複合エンドポイントを満たしているはずです。 検出力が 80%、有意水準が 5% の場合、研究者は各グループに 250 人の患者を必要とします。

統計分析 分析は、割り当てについて知らされていない統計専門家によって実行されます。 一次分析集団は、一次エンドポイントに関する利用可能なデータを持つ被験者、すなわち、12か月の追跡調査が完了した被験者からなる修正意図治療集団となります。 プロトコルごとの分析は、分析が開始される前に、プロトコルおよび/または統計分析計画で事前に定義されます。 プロトコルごとの母集団の識別を可能にするために、主要なプロトコル逸脱がプロトコルで事前定義されます。 将来の仮説を裏付けるために、いくつかのアドホックな探索的分析も実行されます。 一般に、カテゴリ変数は n (%) として要約され、連続変数は最小-最大、平均 (SD)、中央値、Q1、Q3 として要約されます。 すべての集計はランダム化グループによって行われます。 カプランマイヤー曲線は、イベント発生までの時間エンドポイントに関連する生存関数を推定するために使用されます。 グループごとに階層化された入学。 回帰分析、線形ハザード、ロジスティックハザード、およびコックス比例ハザードが必要に応じて使用されます。 分析の種類は、対象のエンドポイントによって異なります。 分析用のデータを公開する前に、詳細な統計分析計画が作成され、レビューされ、承認されます。

経済的評価

研究者らは、完全な経済評価のすべての結果を網羅するように評価を拡大する予定です。 品質調整生存年数 (QALY) の潜在的な改善が主な効果測定値となります (EQ-5D-5L を使用)。 評価は社会的観点から実施され、部門に関係なく、測定可能なすべての資源使用の影響が含まれます。 研究者らは、DICTA の運営と維持にかかる費用、薬の総費用、一般診療の費用、入院費用に焦点を当てます。 経済的評価は、第一段階では試用期間にわたって実施され、試用期間を超えて推定されることはありません。 これにより、保守的ではあるが確実な結果の尺度が生成されます。

コストの見積もりはレジストリ分析に基づいて行われます。関連するレジストリには、デンマーク国立患者登録、デンマーク国立処方箋データベース、および国民保健サービス登録が含まれます。 さらに、調査員は雇用市場への参加への影響があるかどうかを（所得統計を通じて）解読する予定である。 高齢者に関する統計 (「Ældredokumentationen」) は、居住状況 (老人ホーム入居) および受けられるサービス (ホームヘルプ サービスやリハビリテーション サービスなど) に対する潜在的な影響を特定するために使用されます。

データ管理

OPEN との連携により、RedCap が提供するオンライン サービスを使用してデータが収集されます。 RedCap では、DICTA で使用するためにプロジェクト固有の安全なデータベースを開発できます。 これにより、参加しているすべての GP サイトからのオンラインで安全なデータ サンプリングが可能になり、現在のデータ保護法に準拠したデータ処理プロセスが保証されます。 さらに、RedCap は eHealth ソリューションと GP が収集したデータの間の自動統合をサポートしているため、すべてのデータを 1 つのデータベースに統合できます。 GP データは、アウトカムの説明に従った検査結果、および Cambio と共同開発した臨床意思決定支援ツールに関連する検査結果、診断コード、および薬の処方箋になります。 すべての統計は、プロジェクト固有の OPEN データベースと同じ安全なサーバー、またはデンマーク統計局の同様に保護された調査サーバー上に配置されるサービス「OPEN Analyze」を介して実行されます。 集計された概要と分析結果へのアクセスおよびダウンロードのためのプロトコルを含むデータ管理計画が利用可能になります。

成果の普及

科学の普及のために、研究者らは、高ランクの科学雑誌に掲載し、学術会議でデータを発表することを目指していますが、同時にオープンアクセスに関するサイエンスヨーロッパの原則を追求し、プロジェクトの成果への可能な限り幅広いアクセスを確保します。

倫理

全体的な評価としては、プロジェクトへの参加に害を及ぼすリスクはないということです。 倫理的許可はデンマーク健康研究委員会システムから取得されます。 GDPR に準拠し、プロジェクトについて口頭で説明した後、参加者から書面によるインフォームドコンセントが取得されます。 患者は研究およびデータベースからいつでも撤退できます。 すべての患者関連データは SDCO が所有します。 倫理的なジレンマが生じた場合には、関係機関や倫理委員会の専門家に相談します。 意見の相違がある場合は、PI がデータの解釈と出版戦略を決定します。