Digital individualiseret og kollaborativ behandling af T2D i almen praksis baseret på beslutningshjælp (DICTA)

Baggrund

En undersøgelse fra Storbritannien viste, at en intensiv intervention omfattende en total diæterstatning, stepped fødevaregenintroduktion og struktureret støtte til langsigtet vægttabsvedligeholdelse resulterede i langsigtet T2D-remission for næsten halvdelen af ​​patienterne (Lean et al., 2018) .

I Danmark håndteres T2D primært i almen praksis, men på trods af intensivt fokus på T2D bliver mange patienter ikke behandlet optimalt, ligesom de heller ikke følger anbefalingerne for sund livsstil (Bo A et al, 2018). Dansk Center for Strategisk Forskning i T2D (DD2) blev igangsat i 2010 med det overordnede formål at forbedre kvaliteten af ​​plejen for nydiagnosticerede T2D-patienter. DD2-dataene omfatter biologiske prøver samt kliniske, livsstils- og livskvalitetsdata (Christensen et al, 2018). Fra maj 2019 har DD2 prøver fra over 8.500 hændelige T2D-patienter. Baseret på DD2-dataene blev der i 2013 udviklet en modelintervention om individuelt tilpasset behandling af T2D, som viste sig at være gennemførlig i almen praksis (Stidsen et al, 2017).

Yderligere forskere fra DICTA-studiegruppen har i et pilotstudie fundet, at et samarbejdende eHealth-værktøj i en praktiserende læge til at inducere vægttab blandt overvægtige patienter resulterede i en vægtreduktion på 7 kg, som blev opretholdt over en 20-måneders periode (Brandt et al. ., 2011) og et vægttab på 5,4 kg for T2D-mænd efter 12 måneder (Haste et al, 2017). Dette kollaborative e-sundhedsværktøj (LIVA) er blevet opdateret og forfinet på baggrund af input fra omfattende interviews med patienter, sundhedspersonale og praktiserende læger (Brandt 2018a, Brandt 2018b og Brandt 2018c) og er i brug i flere danske kommuner med lovende resultater ( Komkova 2019).

DICTA-projektet modtog støtte fra Steno Collaboratory Grants 2018 og 2019 til udvikling af en webbaseret platform for patientregistrerede resultatmålinger og livsstilscoaching i samarbejde med Liva Healthcare a/s, Cambio Healthcare Systems A/S og CGM A/S. Denne platform er nu integreret i de elektroniske journalsystemer, som anvendes af størstedelen af ​​de danske praktiserende læger (XMO, CGM). Interventionen vil give ny, datadrevet, individualiseret støtte til praktiserende læger og individualiseret digital datadrevet livsstilsstøtte til deres T2D-patienter understøttet af AI (machine learning) og rettidig tilgængelig for de praktiserende læger, når det er relevant.

Sigte

Formålet med DICTA er at teste de kliniske og økonomiske effekter af den komplekse eHealth-intervention i almen praksis rettet mod behandling af T2D-patienter i en RCT.

Design og metoder

Design:

DICTA-projektet bruger en multi-metode forskningstilgang, herunder spørgeskemaer, interviews, analyse af kliniske resultater og sundhedsomkostninger og alt inkluderet i DICTA. Dette forsøg skal rekruttere T2D-patienter til en praktiserende læge i Region Syddanmark og Region Sjælland, og speciallæger fra Odense Universitetshospital og Holbæk Hospital vil elektronisk overvåge den farmakologiske behandling, og specialiserede sundhedscoacher vil tilbyde online support til livsstilsændringer. For at sikre adgang til longitudinelle data sigter efterforskerne på at indskrive patienter fra praktiserende læger, der også indskriver deres T2D-patienter i DD2. Dette vil etablere et omfattende og stærkt interinstitutionelt og tværgående samarbejde med det formål at forbedre den praktiserende læges pleje og livskvaliteten for patienter baseret på både farmakologiske og ikke-farmakologiske behandlinger.

Indgrebet:

På baggrund af efterforskernes tidligere forskning og efterfølgende udviklede IT-programmer og -platforme har efterforskerne implementeret en kompleks intervention i samarbejde med Liva Healthcare A/S, CGM og Cambio Healthcare Systems A/S. De to kerneelementer i interventionen er:

1. Individualiseret superviseret behandling Patienter fra DD2, der takker ja til at deltage, er allerede blevet tilbudt avanceret fænotyping. Baseret på fænotypning og algoritmer udviklet af hospitalsspecialisterne på Odense Universitetshospital og Holbæk Sygehus i samarbejde med de praktiserende læger. De praktiserende læger vil modtage specifikke kliniske beslutningsstøtteanbefalinger om, hvilke lægemidler der skal ordineres til hver patient baseret på fænotypingen i overensstemmelse med et klinisk beslutningsstøtteværktøj (Cambio).
2. Individuel digital coaching af T2D-patienter Som en del af DICTA tilbydes patienterne en personlig sundhedscoach (diætist, sygeplejerske, ergo- eller fysioterapeut) gennem det kollaborative eHealth-værktøj (Liva), og modtager personlig empatisk, relationsdrevet coaching om sund livsstil. på den enkelte patients egne præmisser (f. øget fysisk aktivitet, sundere kost, vægttab, rygestop, personlig målsætning, skræddersyet information, peer to peer support), herunder optimal farmakologisk behandling (Komkova, 2019). Det kollaborative eHealth-værktøj vil give sundhedscoacher adgang til patientregistrerede resultatmålinger (PROM) og understøtte individuelle interventionsmål. Dette danner grundlaget for den individuelle coaching og understøttes dels af kunstig intelligens (AI) for at forbedre coachingen af ​​sundhedscoacherne. For eksempel får sundhedscoacher besked, når brugsmønstre er relateret til reducerede succesrater i vægttab. Præsentation af patientregistrerede resultater til praktiserende læger Patientregistrerede resultatmålinger (PROM) på fysisk aktivitet, skridt, diætmålopfyldelse, rygestatus mv. leveres til praktiserende læger i en webbaseret løsning integreret i de praktiserende lægers journalsystem XMO, CGM (dækker 52 % af alle danske praktiserende læger).

Metode I denne RCT vil efterforskerne teste effekten af ​​en kombineret individualiseret livsstils- og farmakologisk behandlingsinterventionspakke blandt nydiagnosticerede T2D-patienter i en praktiserende læge. Efterforskerne vil rekruttere praktiserende læger fra DD2 praksis og invitere nye praktiserende læger til DD2 i Danmark. Ved hver praktiserende aftale vil alle patienter, der er nydiagnosticeret med T2D, blive informeret om undersøgelsen skriftligt og mundtligt, og de, der accepterer at deltage, vil efter at have forpligtet sig til informeret samtykke via et online spørgeskema blive randomiseret 1:1 til enten intervention eller kontrolgruppe. efter relevant tid til at overveje, om de ønsker at deltage, typisk inden for en til to uger. Inklusion starter den 3. maj 2021, og efterforskerne forventer at have inkluderet alle 660 patienter inden den 1. maj 2022. Interventionsgruppen får et års individualiseret behandling (interventionen) udover sædvanlig pleje, mens kontrolgruppen får sædvanlig pleje det første år og derefter både individualiseret behandling og sædvanlig pleje på andet år. Dette design muliggør analyse af effekten af ​​interventionen efter det første år efter 1. maj 2022. Begge grupper (intervention og kontrol) vil blive tilset af deres praktiserende læge ved 3, 6, 9 og 12 måneder. Der vil ikke blive indsamlet ekstra biologisk materiale i denne undersøgelse udover det, der indsamles som led i sædvanlig pleje og DD2.

Effektevaluering vises under resultatmål.

Prøvestørrelse Baseret på vores erfaringer fra det igangværende IDA-forsøg forventer efterforskerne, at cirka 50 % af patienterne i kontrolgruppen vil opfylde det sammensatte endepunkt. Med en minimal klinisk relevant forskel på 25 % bør mindst 62,5 % opfylde det sammensatte endepunkt i interventionsgruppen. Med en styrke på 80 % og et signifikansniveau på 5 % vil efterforskerne have brug for 250 patienter i hver gruppe.

Statistisk analyse Analyserne vil blive udført af en statistiker, der er blindet for tildelinger. Den primære analysepopulation vil være den modificerede intention-to-treat-population, der omfatter de forsøgspersoner med tilgængelige data om det primære endepunkt, dvs. dem med afsluttet 12-måneders opfølgning. Analyser pr. protokol vil være foruddefineret i protokollen og/eller den statistiske analyseplan, før der påbegyndes analyser. For at muliggøre identifikation af populationen pr. protokol vil større protokolafvigelser være foruddefineret i protokollen. For at understøtte fremtidige hypoteser vil flere ad-hoc eksplorative analyser også blive udført. Generelt vil kategoriske variable blive opsummeret som n (%), kontinuerte variable som min-max, middelværdi(sd) og median, Q1, Q3. Alle opsummeringer vil være efter randomiseringsgruppe. Kaplan-Meier kurver vil blive brugt til at estimere overlevelsesfunktioner relateret til tid-til-hændelse endepunkter, f.eks. optagelser stratificeret efter gruppe. Regressionsanalyser, lineære, logistiske og Cox-proportionale farer vil blive brugt efter behov. Typen af ​​analyse vil afhænge af det pågældende endepunkt. Før frigivelse af data til analyser, vil en detaljeret statistisk analyseplan blive skrevet, gennemgået og godkendt.

Økonomisk evaluering

Efterforskerne vil udvide evalueringen til at omfatte alle resultater i en fuld økonomisk evaluering. Potentielle forbedringer i Quality Adjusted Life-Years (QALYs) vil være det primære effektmål (ved brug af EQ-5D-5L). Evalueringen vil blive gennemført ud fra et samfundsmæssigt perspektiv og vil omfatte alle målbare ressourceforbrugskonsekvenser, uanset sektor. Efterforskerne vil fokusere på omkostningerne ved at drive og vedligeholde DICTA, de samlede udgifter til medicin, udgifterne til besøg i almen praksis og udgifterne til hospitalsindlæggelser. Den økonomiske evaluering vil i første omgang blive gennemført over forsøgsperioden uden ekstrapolering ud over forsøgsperioden. Dette vil generere et konservativt, men robust mål for resultater.

Omkostningsskøn vil være baseret på registeranalyser, hvor de relevante registre omfatter: Landspatientregisteret, Nationalt Receptdatabase og Sundhedsstyrelsen. Desuden vil efterforskerne afkode, om der er konsekvenser for arbejdsmarkedsdeltagelse (via indkomststatistik). Ældredokumentationen vil blive brugt til at identificere potentielle konsekvenser for boligstatus (ophold på plejehjem) og modtagne ydelser (f.eks. hjemmehjælp og rehabiliteringsydelser).

Datastyring

Gennem et samarbejde med OPEN vil data blive indsamlet ved hjælp af onlinetjenesterne i RedCap. I RedCap kan der udvikles en projektspecifik og sikker database til brug i DICTA. Dette muliggør online og sikker datasampling fra alle deltagende GP-sider og sikrer en datahåndteringsproces i overensstemmelse med gældende databeskyttelseslovgivning. Ydermere understøtter RedCap automatiseret integration mellem eHealth-løsningen og de GP-opsamlede data, hvilket muliggør sammenlægning af alle data til én database. Lægedata vil være laboratorieresultater i overensstemmelse med resultatbeskrivelserne samt laboratorieresultater, diagnosekoder og medicinordinationer af relevans for det kliniske beslutningsstøtteværktøj udviklet i samarbejde med Cambio. Al statistik vil blive udført via tjenesten "OPEN analyse", placeret på samme sikre server som den projektspecifikke OPEN-database, eller på den tilsvarende beskyttede forskningsserver hos Danmarks Statistik. En datastyringsplan, inklusive en protokol for adgang til og download af aggregerede oversigter og analyseresultater, vil være tilgængelig.

Formidling af resultater

For den videnskabelige formidling tilstræber efterforskerne at publicere i højtstående videnskabelige tidsskrifter og præsentere dataene på videnskabelige møder, samtidig med at de forfølger Science Europes principper om Open Access, hvilket sikrer den bredest mulige tilgængelighed til projektets resultater.

Etik

Den samlede vurdering er, at der ikke er risiko for skade ved projektdeltagelse. Der indhentes etisk tilladelse fra Udvalgssystemet for Sundhedsforskning. I overensstemmelse med GDPR vil der blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra deltagerne efter en mundtlig forklaring af projektet. Patientudmeldelse fra undersøgelsen samt databasen kan ske på ethvert givet tidspunkt. Alle patientrelaterede data vil være ejet af SDCO. Hvis der skulle opstå etiske dilemmaer, vil eksperter fra de involverede institutioner og etiske udvalg blive hørt. I tilfælde af uenighed tager PI stilling til fortolkning af data og offentliggørelsesstrategi.