Cyfrowe zindywidualizowane i oparte na współpracy leczenie T2D w praktyce ogólnej w oparciu o pomoc w podejmowaniu decyzji (DICTA)

Tło

Badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazało, że intensywna interwencja obejmująca całkowite zastąpienie diety, stopniowe ponowne wprowadzanie żywności i zorganizowane wsparcie dla długoterminowego utrzymania utraty wagi zaowocowała długoterminową remisją T2D u prawie połowy pacjentów (Lean i in., 2018). .

W Danii T2D leczy się przede wszystkim w praktyce ogólnej, ale pomimo intensywnego zainteresowania T2D wielu pacjentów nie jest leczonych optymalnie ani nie przestrzega zaleceń dotyczących zdrowego stylu życia (Bo A i in., 2018). Duńskie Centrum Badań Strategicznych w T2D (DD2) zostało założone w 2010 roku z ogólnym celem poprawy jakości opieki nad nowo zdiagnozowanymi pacjentami z T2D. Dane DD2 obejmują próbki biologiczne, a także dane kliniczne, dotyczące stylu życia i jakości życia (Christensen i in., 2018). Od maja 2019 r. DD2 przechowuje próbki od ponad 8500 pacjentów z T2D. Na podstawie danych z DD2 w 2013 roku opracowano interwencję modelową dotyczącą indywidualnie dostosowanego leczenia T2D, która okazała się wykonalna w praktyce ogólnej (Stidsen i in., 2017).

Inni badacze z grupy badawczej DICTA odkryli w badaniu pilotażowym, że wspólne narzędzie e-zdrowia w warunkach lekarza rodzinnego w celu wywołania utraty masy ciała wśród otyłych pacjentów zaowocowało redukcją masy ciała o 7 kg, która utrzymywała się przez okres 20 miesięcy (Brandt i wsp. ., 2011) i utrata masy ciała o 5,4 kg dla mężczyzn z T2D po 12 miesiącach (Haste i in., 2017). To oparte na współpracy narzędzie e-zdrowia (LIVA) zostało zaktualizowane i udoskonalone na podstawie informacji uzyskanych w obszernych wywiadach z pacjentami, pracownikami służby zdrowia i lekarzami pierwszego kontaktu (Brandt 2018a, Brandt 2018b i Brandt 2018c) i jest używane w kilku duńskich gminach z obiecującymi wynikami ( Komkowa 2019).

Projekt DICTA otrzymał wsparcie z Steno Collaboratory Grants 2018 i 2019, rozwijając platformę internetową do rejestrowanych pomiarów wyników pacjentów i coachingu stylu życia we współpracy z Liva Healthcare a/s, Cambio Healthcare Systems A/S i CGM A/S. Platforma ta jest obecnie zintegrowana z elektronicznymi systemami dokumentacji medycznej używanymi przez większość duńskich lekarzy pierwszego kontaktu (XMO, CGM). Interwencja zapewni nowatorskie, oparte na danych, zindywidualizowane wsparcie dla lekarzy pierwszego kontaktu oraz zindywidualizowane wsparcie stylu życia oparte na danych cyfrowych dla ich pacjentów z T2D, wspierane przez sztuczną inteligencję (uczenie maszynowe) i dostępne w odpowiednim czasie dla lekarzy pierwszego kontaktu, gdy będzie to konieczne.

Cel

Celem DICTA jest przetestowanie klinicznych i ekonomicznych efektów złożonej interwencji e-zdrowia w praktyce ogólnej ukierunkowanej na zarządzanie pacjentami z T2D w RCT.

Projektowanie i metody

Projekt:

Projekt DICTA wykorzystuje wielometodowe podejście badawcze, w tym kwestionariusze, wywiady, analizę wyników klinicznych i kosztów zdrowotnych, a wszystko to obejmuje DICTA. Do tego badania zostaną zrekrutowani pacjenci z T2D u lekarzy pierwszego kontaktu w regionie południowej Danii i regionie Zelandii, a specjaliści ze szpitali uniwersyteckich w Odense i szpitala Holbaek będą elektronicznie nadzorować leczenie farmakologiczne, a wyspecjalizowani trenerzy zdrowotni będą oferować wsparcie online w zakresie zmian stylu życia. Aby zapewnić dostęp do danych podłużnych, badacze zamierzają włączyć pacjentów od lekarzy pierwszego kontaktu, którzy również zapisują swoich pacjentów z T2D do DD2. Umożliwi to nawiązanie wszechstronnej i silnej współpracy międzyinstytucjonalnej i przekrojowej w celu poprawy opieki świadczonej przez lekarzy POZ oraz jakości życia pacjentów, zarówno w oparciu o leczenie farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne.

Interwencja:

Na podstawie wcześniejszych badań badaczy, a następnie opracowanych programów i platform informatycznych, badacze wdrożyli złożoną interwencję we współpracy z Liva Healthcare A/S, CGM i Cambio Healthcare Systems A/S. Dwa podstawowe elementy interwencji to:

1. Zindywidualizowane leczenie nadzorowane Pacjentom z DD2, którzy wyrażą zgodę na udział, zaproponowano już zaawansowane fenotypowanie. Na podstawie fenotypowania i algorytmów opracowanych przez specjalistów ze Szpitala Uniwersyteckiego w Odense i Szpitala Holbæk we współpracy z lekarzami pierwszego kontaktu. Lekarze pierwszego kontaktu otrzymają szczegółowe zalecenia dotyczące wspomagania decyzji klinicznych dotyczące leków, które należy przepisać każdemu pacjentowi na podstawie fenotypowania zgodnie z narzędziem wspomagania decyzji klinicznych (Cambio).
2. Indywidualny cyfrowy coaching pacjentów z T2D W ramach DICTA pacjentom oferowany jest osobisty trener zdrowia (dietetyk, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy lub fizjoterapeuta) za pośrednictwem narzędzia do współpracy e-zdrowia (Liva) oraz otrzymują spersonalizowany, empatyczny, oparty na relacjach coaching dotyczący zdrowego stylu życia na indywidualnych warunkach pacjenta (np. zwiększona aktywność fizyczna, zdrowsza dieta, utrata masy ciała, zaprzestanie palenia, ustalanie osobistych celów, dostosowane informacje, wzajemne wsparcie), w tym optymalne leczenie farmakologiczne (Komkova, 2019). Narzędzie do współpracy e-zdrowia zapewni trenerom zdrowia dostęp do pomiarów wyników zarejestrowanych przez pacjentów (PROM) i będzie wspierać indywidualne cele interwencji. Stanowi to podstawę indywidualnego coachingu i jest częściowo wspierane przez sztuczną inteligencję (AI) w celu doskonalenia coachingu przez trenerów zdrowia. Na przykład trenerzy zdrowia są powiadamiani, gdy wzorce używania są związane ze zmniejszonymi wskaźnikami sukcesu w utracie wagi. Prezentacja zarejestrowanych wyników pacjentów lekarzom pierwszego kontaktu Rejestrowane przez pacjentów pomiary wyników (PROM) dotyczące aktywności fizycznej, kroków, realizacji celów dietetycznych, palenia tytoniu itp. są udostępniane lekarzom pierwszego kontaktu w rozwiązaniu internetowym zintegrowanym z systemem dokumentacji medycznej lekarzy pierwszego kontaktu XMO, CGM (obejmujący 52% wszystkich duńskich lekarzy pierwszego kontaktu).

Metoda W tym RCT badacze przetestują wpływ połączonego zindywidualizowanego stylu życia i pakietu interwencji leczenia farmakologicznego wśród nowo zdiagnozowanych pacjentów z T2D w warunkach ogólnych. Badacze będą rekrutować lekarzy pierwszego kontaktu z przychodni DD2 i zapraszać nowych lekarzy pierwszego kontaktu do DD2 w Danii. Podczas każdej wizyty u lekarza rodzinnego wszyscy pacjenci z nowo zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 zostaną poinformowani o badaniu na piśmie i ustnie, a ci, którzy wyrażą zgodę na udział, po wyrażeniu świadomej zgody za pośrednictwem kwestionariusza internetowego, zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy interwencyjnej lub kontrolnej, po odpowiednim czasie, aby rozważyć, czy chcą uczestniczyć, zwykle w ciągu jednego do dwóch tygodni. Włączenie rozpocznie się 3 maja 2021 r., a badacze spodziewają się włączyć wszystkich 660 pacjentów do 1 maja 2022 r. Grupa interwencyjna otrzymuje rok zindywidualizowanego leczenia (interwencja) oprócz zwykłej opieki, podczas gdy grupa kontrolna otrzymuje zwykłą opiekę w pierwszym roku, a następnie zarówno zindywidualizowane leczenie, jak i zwykłą opiekę w drugim roku. Taki układ umożliwia analizę efektu interwencji po pierwszym roku od 1 maja 2022 r. Obie grupy (interwencyjna i kontrolna) zostaną zbadane przez lekarza pierwszego kontaktu w wieku 3, 6, 9 i 12 miesięcy. W tym badaniu nie zostanie pobrany żaden dodatkowy materiał biologiczny poza materiałem pobranym w ramach zwykłej opieki i DD2.

Ocena efektu jest wyświetlana pod miarami wyniku.

Wielkość próby W oparciu o nasze doświadczenia z trwającego badania IDA badacze spodziewają się, że około 50% pacjentów z grupy kontrolnej osiągnie złożony punkt końcowy. Przy minimalnej istotnej klinicznie różnicy wynoszącej 25%, co najmniej 62,5% powinno osiągnąć złożony punkt końcowy w grupie interwencyjnej. Przy mocy 80% i poziomie istotności 5% badacze będą potrzebować 250 pacjentów w każdej grupie.

Analiza statystyczna Analizy będą wykonywane przez statystyka niewidomego na alokacje. Podstawową populacją do analizy będzie zmodyfikowana populacja, która miała zamiar leczyć, obejmująca pacjentów z dostępnymi danymi dotyczącymi pierwszorzędowego punktu końcowego, tj. tych, którzy ukończyli 12-miesięczną obserwację. Analizy według protokołu zostaną wstępnie zdefiniowane w protokole i/lub planie analizy statystycznej przed rozpoczęciem jakichkolwiek analiz. Aby umożliwić identyfikację populacji zgodnie z protokołem, w protokole zostaną wstępnie zdefiniowane główne odstępstwa od protokołu. Aby wesprzeć przyszłe hipotezy, zostanie również wykonanych kilka analiz eksploracyjnych ad hoc. Ogólnie rzecz biorąc, zmienne kategoryczne będą podsumowywane jako n (%), zmienne ciągłe jako min-max, średnia (sd), a mediana, Q1, Q3. Wszystkie podsumowania będą według grup randomizacyjnych. Krzywe Kaplana-Meiera zostaną wykorzystane do oszacowania funkcji przeżycia związanych z punktami końcowymi czasu do zdarzenia, np. przyjęć podzielonych na grupy. Analizy regresji, liniowe, logistyczne i proporcjonalne hazardy Coxa będą stosowane odpowiednio. Rodzaj analizy będzie zależał od danego punktu końcowego. Przed przekazaniem danych do analiz zostanie sporządzony, zweryfikowany i zatwierdzony szczegółowy plan analizy statystycznej.

Ocena ekonomiczna

Badacze rozszerzą ocenę, aby objąć wszystkie wyniki w pełnej ocenie ekonomicznej. Podstawową miarą efektu będzie potencjalna poprawa jakościowo skorygowanych lat życia (QALY) (za pomocą EQ-5D-5L). Ocena zostanie przeprowadzona z perspektywy społecznej i obejmie wszystkie wymierne konsekwencje wykorzystania zasobów, niezależnie od sektora. Badacze skupią się na kosztach prowadzenia i utrzymania DICTA, całkowitych kosztach leków, kosztach wizyt w przychodni i kosztach przyjęć do szpitala. Ocena ekonomiczna zostanie przeprowadzona w pierwszej kolejności w okresie próbnym, bez ekstrapolacji poza okres próbny. Spowoduje to wygenerowanie konserwatywnej, ale solidnej miary wyników.

Szacunki kosztów będą oparte na analizach rejestrów, gdzie odpowiednie rejestry obejmują: Duński Krajowy Rejestr Pacjentów, Krajową Duńską Bazę Danych Recept oraz Krajowy Rejestr Służby Zdrowia. Ponadto śledczy rozszyfrują, czy istnieją implikacje dotyczące uczestnictwa w rynku pracy (za pośrednictwem statystyk dochodów). Statystyki dotyczące osób starszych („Ældredokumentationen”) zostaną wykorzystane do określenia potencjalnego wpływu na status mieszkaniowy (zamieszkanie w domu opieki) i otrzymywane usługi (np. usługi pomocy domowej i usługi rehabilitacyjne).

Zarządzanie danymi

Dzięki współpracy z OPEN dane będą gromadzone za pomocą usług online świadczonych w RedCap. W RedCap można opracować specyficzną dla projektu i bezpieczną bazę danych do wykorzystania w DICTA. Umożliwia to online i bezpieczne pobieranie danych ze wszystkich uczestniczących placówek GP oraz zapewnia proces przetwarzania danych zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych. Ponadto RedCap obsługuje automatyczną integrację rozwiązania eHealth z danymi zebranymi przez lekarza rodzinnego, umożliwiając w ten sposób połączenie wszystkich danych w jedną bazę danych. Dane lekarza rodzinnego będą wynikami laboratoryjnymi zgodnie z opisami wyników, a także wynikami laboratoryjnymi, kodami diagnostycznymi i receptami lekarskimi, które mają znaczenie dla narzędzia wspomagania decyzji klinicznych opracowanego we współpracy z Cambio. Wszystkie statystyki będą prowadzone za pośrednictwem usługi „analiza OPEN”, umieszczonej na tym samym bezpiecznym serwerze, co specyficzna dla projektu baza danych OPEN lub na podobnie chronionym serwerze badawczym w Statistics Denmark. Dostępny będzie plan zarządzania danymi, w tym protokół dostępu i pobierania zagregowanych podsumowań i wyników analiz.

Rozpowszechnianie wyników

W zakresie rozpowszechniania naukowego badacze zamierzają publikować w renomowanych czasopismach naukowych i prezentować dane na spotkaniach naukowych, jednocześnie realizując zasady Science Europe dotyczące otwartego dostępu, zapewniając jak najszerszy dostęp do wyników projektu.

Etyka

Ogólna ocena jest taka, że ​​udział w projekcie nie wiąże się z ryzykiem szkód. Zgoda etyczna zostanie uzyskana od Duńskiego Komitetu ds. Systemu Badań nad Zdrowiem. Zgodnie z RODO, pisemna świadoma zgoda uczestników zostanie uzyskana po ustnym wyjaśnieniu projektu. Wycofanie pacjenta z badania jak iz bazy danych może nastąpić w dowolnym momencie. Wszystkie dane dotyczące pacjentów będą własnością SDCO. W przypadku pojawienia się dylematów etycznych konsultowane będą eksperci z zaangażowanych instytucji i komisji etycznych. W przypadku rozbieżności o interpretacji danych i strategii publikacji decyduje PI.