Trattamento digitale individualizzato e collaborativo del T2D nella medicina generale basato sull'aiuto decisionale (DICTA)

Sfondo

Uno studio condotto nel Regno Unito ha mostrato che un intervento intensivo comprendente una sostituzione totale della dieta, una graduale reintroduzione del cibo e un supporto strutturato per il mantenimento della perdita di peso a lungo termine ha portato a una remissione del T2D a lungo termine per quasi la metà dei pazienti (Lean et al., 2018) .

In Danimarca il T2D è gestito principalmente nella medicina generale, ma nonostante l'intensa attenzione al T2D, molti pazienti non vengono trattati in modo ottimale, né seguono le raccomandazioni per uno stile di vita sano (Bo A et al, 2018). Il Centro danese per la ricerca strategica sul T2D (DD2) è stato avviato nel 2010 con l'obiettivo generale di migliorare la qualità dell'assistenza ai pazienti con T2D di nuova diagnosi. I dati DD2 comprendono campioni biologici, nonché dati clinici, sullo stile di vita e sulla qualità della vita (Christensen et al, 2018). A partire da maggio 2019, DD2 contiene campioni di oltre 8.500 pazienti affetti da T2D. Sulla base dei dati DD2, nel 2013 è stato sviluppato un modello di intervento sul trattamento personalizzato del T2D che si è dimostrato fattibile nella pratica generale (Stidsen et al, 2017).

Ulteriori ricercatori del gruppo di studio DICTA hanno scoperto in uno studio pilota, uno strumento collaborativo di eHealth in un ambiente medico di base per indurre la perdita di peso tra i pazienti obesi ha portato a una riduzione del peso di 7 kg, che è stata mantenuta per un periodo di 20 mesi (Brandt et al. ., 2011) e una perdita di peso di 5,4 kg per gli uomini T2D dopo 12 mesi (Haste et al, 2017). Questo strumento collaborativo di eHealth (LIVA) è stato aggiornato e perfezionato sulla base del contributo di ampie interviste con pazienti, operatori sanitari e medici di base (Brandt 2018a, Brandt 2018b e Brandt 2018c) ed è in uso in diversi comuni danesi con risultati promettenti ( Comkova 2019).

Il progetto DICTA ha ricevuto il sostegno di Steno Collaboratory Grants 2018 e 2019 sviluppando una piattaforma basata sul web per le misurazioni dei risultati registrati dai pazienti e il coaching sullo stile di vita in collaborazione con Liva Healthcare a/s, Cambio Healthcare Systems A/S e CGM A/S. Questa piattaforma è ora integrata nei sistemi di cartelle cliniche elettroniche utilizzati dalla maggior parte dei medici di base danesi (XMO, CGM). L'intervento fornirà un supporto innovativo, basato sui dati e personalizzato ai medici generici e un supporto digitale personalizzato basato sui dati ai loro pazienti con T2D supportato dall'intelligenza artificiale (apprendimento automatico) e tempestivamente accessibile ai medici generici quando pertinente.

Scopo

Lo scopo di DICTA è quello di testare gli effetti clinici ed economici del complesso intervento di eHealth nella medicina generale mirato alla gestione dei pazienti con T2D in un RCT.

Progettazione e metodi

Progetto:

Il progetto DICTA utilizza un approccio di ricerca multimetodo che include questionari, interviste, analisi dei risultati clinici e dei costi sanitari e tutto è incluso in DICTA. Questo studio recluterà pazienti affetti da T2D in un medico di base nella regione della Danimarca meridionale e nella regione della Zelanda, e specialisti dell'Odense University Hospital e dell'Holbaek Hospital supervisioneranno elettronicamente il trattamento farmacologico e coach sanitari specializzati offriranno supporto online per i cambiamenti dello stile di vita. Per garantire l'accesso ai dati longitudinali, i ricercatori mirano ad arruolare pazienti di medici generici che arruolano anche i loro pazienti con T2D in DD2. Ciò stabilirà una collaborazione interistituzionale e trasversale globale e forte con l'obiettivo di migliorare l'assistenza fornita dai medici di base e la qualità della vita dei pazienti, basata sia su trattamenti farmacologici che non farmacologici.

L'intervento:

Sulla base delle precedenti ricerche degli investigatori e successivamente sviluppati programmi e piattaforme IT, gli investigatori hanno implementato un intervento complesso in collaborazione con Liva Healthcare A/S, CGM e Cambio Healthcare Systems A/S. I due elementi centrali dell'intervento sono:

1. Trattamento supervisionato individualizzato Ai pazienti di DD2 che accettano di partecipare è già stata offerta la fenotipizzazione avanzata. Basato sulla fenotipizzazione e sugli algoritmi sviluppati dagli specialisti ospedalieri dell'Odense University Hospital e dell'Holbæk Hospital in collaborazione con i medici generici. I MMG riceveranno specifiche raccomandazioni di supporto alla decisione clinica su quali farmaci prescrivere a ciascun paziente in base alla fenotipizzazione in accordo con uno strumento di supporto alla decisione clinica (Cambio).
2. Coaching digitale individuale dei pazienti con T2D Nell'ambito di DICTA, ai pazienti viene offerto un personal coach sanitario (dietologo, infermiere, terapista occupazionale o fisioterapista) attraverso lo strumento collaborativo eHealth (Liva) e ricevono un coaching personalizzato empatico e orientato alla relazione su uno stile di vita sano alle condizioni del singolo paziente (ad es. aumento dell'attività fisica, dieta più sana, perdita di peso, cessazione del fumo, definizione di obiettivi personali, informazioni personalizzate, supporto tra pari), compreso un trattamento farmacologico ottimale (Komkova, 2019). Lo strumento collaborativo di eHealth consentirà agli istruttori sanitari di accedere alle misurazioni dei risultati registrati dai pazienti (PROM) e di supportare gli obiettivi di intervento individuali. Questo costituisce la base del coaching individuale ed è in parte supportato dall'intelligenza artificiale (AI) per migliorare il coaching da parte degli health coach. Ad esempio, gli allenatori della salute ricevono una notifica quando i modelli di utilizzo sono correlati a percentuali di successo ridotte nella perdita di peso. Presentazione degli esiti registrati dai pazienti ai medici di base Le misurazioni degli esiti registrati dai pazienti (PROM) sull'attività fisica, i passi, il raggiungimento degli obiettivi dietetici, l'abitudine al fumo ecc. CGM (che copre il 52% di tutti i medici generici danesi).

Metodo In questo RCT i ricercatori testeranno l'effetto di uno stile di vita individualizzato combinato e di un pacchetto di interventi di trattamento farmacologico tra i pazienti con T2D di nuova diagnosi in un ambiente medico di famiglia. Gli investigatori recluteranno medici generici dalle pratiche DD2 e inviteranno nuovi medici generici a DD2 in Danimarca. Ad ogni appuntamento con il medico di base, tutti i pazienti con nuova diagnosi di T2D saranno informati dello studio per iscritto e oralmente e coloro che accetteranno di partecipare, dopo essersi impegnati a fornire il consenso informato tramite un questionario online, saranno randomizzati 1: 1 all'intervento o al gruppo di controllo, dopo il tempo necessario per considerare se vogliono partecipare, in genere entro una o due settimane. L'inclusione inizierà il 3 maggio 2021 e gli investigatori prevedono di aver incluso tutti i 660 pazienti entro il 1 maggio 2022. Il gruppo di intervento riceve un anno di trattamento individualizzato (l'intervento) oltre alle cure abituali, mentre il gruppo di controllo riceve le cure abituali nel primo anno e poi sia il trattamento individualizzato che le cure abituali nel secondo anno. Questo disegno consente di analizzare l'effetto dell'intervento dopo il primo anno dopo il 1 maggio 2022. Entrambi i gruppi (intervento e controllo) saranno visitati dal loro medico di famiglia a 3, 6, 9 e 12 mesi. In questo studio non verrà raccolto materiale biologico extra oltre a quanto raccolto nell'ambito delle cure abituali e del DD2.

La valutazione degli effetti viene visualizzata sotto le misure dei risultati.

Dimensione del campione Sulla base della nostra esperienza dello studio IDA in corso, i ricercatori si aspettano che circa il 50% dei pazienti nel gruppo di controllo soddisfi l'endpoint composito. Con una differenza minima clinicamente rilevante del 25%, almeno il 62,5% dovrebbe raggiungere l'endpoint composito nel gruppo di intervento. Con una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5%, gli investigatori avranno bisogno di 250 pazienti in ciascun gruppo.

Analisi statistica Le analisi saranno eseguite da uno statistico all'oscuro delle allocazioni. La popolazione dell'analisi primaria sarà la popolazione intent-to-treat modificata comprendente quei soggetti con dati disponibili sull'endpoint primario, cioè quelli con un follow-up di 12 mesi completato. Le analisi per protocollo saranno predefinite nel protocollo e/o nel piano di analisi statistica prima dell'avvio di qualsiasi analisi. Per consentire l'identificazione della popolazione per protocollo, le principali deviazioni del protocollo saranno predefinite nel protocollo. Per supportare ipotesi future, verranno inoltre eseguite diverse analisi esplorative ad hoc. In generale, le variabili categoriali saranno riassunte come n (%), le variabili continue come min-max, media(sd) e mediana, Q1, Q3. Tutti i riepiloghi saranno per gruppo di randomizzazione. Le curve di Kaplan-Meier saranno utilizzate per stimare le funzioni di sopravvivenza relative agli endpoint tempo-evento, ad es. ricoveri stratificati per gruppo. Saranno utilizzate, se del caso, analisi di regressione, rischi lineari, logistici e proporzionali di Cox. Il tipo di analisi dipenderà dall'endpoint in questione. Prima del rilascio dei dati per le analisi, verrà scritto, rivisto e approvato un piano dettagliato di analisi statistica.

Valutazione economica

Gli investigatori amplieranno la valutazione per comprendere tutti i risultati in una valutazione economica completa. I potenziali miglioramenti negli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) saranno la misura dell'effetto principale (utilizzando EQ-5D-5L). La valutazione sarà condotta da una prospettiva sociale e includerà tutte le conseguenze misurabili sull'uso delle risorse, indipendentemente dal settore. Gli investigatori si concentreranno sul costo di gestione e mantenimento di DICTA, sul costo totale dei farmaci, sul costo delle visite di medicina generale e sul costo dei ricoveri ospedalieri. La valutazione economica sarà effettuata sul periodo di prova in prima istanza, senza estrapolazioni oltre il periodo di prova. Ciò genererà una misura prudente ma solida dei risultati.

Le stime dei costi si baseranno sulle analisi del registro, dove i registri pertinenti comprendono: registro nazionale danese dei pazienti, database nazionale danese delle prescrizioni e registro del servizio sanitario nazionale. Inoltre, gli investigatori decifreranno se ci sono implicazioni sulla partecipazione al mercato del lavoro (tramite Statistiche sul reddito). Le statistiche sugli anziani ("Ældredokumentationen") saranno utilizzate per identificare potenziali implicazioni sullo stato abitativo (residenza in casa di cura) e sui servizi ricevuti (ad esempio servizi di assistenza domiciliare e servizi di riabilitazione).

Gestione dati

Attraverso una collaborazione con OPEN i dati saranno raccolti utilizzando i servizi online forniti in RedCap. In RedCap è possibile sviluppare un database sicuro e specifico per il progetto da utilizzare in DICTA. Ciò consente il campionamento dei dati online e sicuro da tutti i siti di GP partecipanti e garantisce un processo di gestione dei dati in conformità con l'attuale legislazione sulla protezione dei dati. Inoltre, RedCap supporta l'integrazione automatizzata tra la soluzione eHealth ei dati raccolti dal medico di base, consentendo così l'unione di tutti i dati in un unico database. I dati del GP saranno risultati di laboratorio in conformità con le descrizioni dei risultati, nonché risultati di laboratorio, codici diagnostici e prescrizioni di farmaci rilevanti per lo strumento di supporto alle decisioni cliniche sviluppato in collaborazione con Cambio. Tutte le statistiche saranno condotte tramite il servizio "OPEN Analyze", collocato sullo stesso server sicuro del database OPEN specifico del progetto o sul server di ricerca protetto in modo simile presso Statistics Denmark. Sarà disponibile un piano di gestione dei dati, compreso un protocollo per l'accesso e il download dei riepiloghi aggregati e dei risultati delle analisi.

Diffusione dei risultati

Per la divulgazione scientifica, i ricercatori mirano a pubblicare su riviste scientifiche di alto rango e presentare i dati a convegni scientifici, perseguendo allo stesso tempo i principi di Science Europe sull'accesso aperto, garantendo la più ampia accessibilità possibile ai risultati del progetto.

Etica

La valutazione complessiva è che non vi sono rischi di danno nella partecipazione al progetto. L'autorizzazione etica sarà ottenuta dal sistema del comitato danese per la ricerca sanitaria. Conforme al GDPR, il consenso informato scritto sarà ottenuto dai partecipanti a seguito di una spiegazione orale del progetto. Il ritiro del paziente dallo studio e dal database può essere effettuato in qualsiasi momento. Tutti i dati relativi ai pazienti saranno di proprietà di SDCO. Se dovessero sorgere dilemmi etici, saranno consultati gli esperti delle istituzioni coinvolte e dei comitati etici. In caso di disaccordo, il PI decide sull'interpretazione dei dati e sulla strategia di pubblicazione.