Tratamento digital individualizado e colaborativo de DM2 na clínica geral com base na ajuda à decisão (DICTA)

Fundo

Um estudo do Reino Unido mostrou que uma intervenção intensiva compreendendo uma substituição total da dieta, reintrodução gradual de alimentos e suporte estruturado para manutenção da perda de peso a longo prazo resultou em remissão de DM2 a longo prazo para quase metade dos pacientes (Lean et al., 2018) .

Na Dinamarca, o DM2 é tratado principalmente na clínica geral, mas, apesar do foco intensivo no DM2, muitos pacientes não são tratados de maneira ideal, nem seguem as recomendações para um estilo de vida saudável (Bo A et al, 2018). O Centro Dinamarquês de Pesquisa Estratégica em DM2 (DD2) foi iniciado em 2010 com o objetivo geral de melhorar a qualidade dos cuidados para pacientes com DM2 recém-diagnosticados. Os dados DD2 compreendem amostras biológicas, bem como dados clínicos, de estilo de vida e qualidade de vida (Christensen et al, 2018). Desde maio de 2019, o DD2 contém amostras de mais de 8.500 pacientes com DM2 incidentes. Com base nos dados DD2, um modelo de intervenção no tratamento individualizado de DM2 foi desenvolvido em 2013 e mostrou ser viável na prática geral (Stidsen et al, 2017).

Outros pesquisadores do grupo de estudo DICTA descobriram em um estudo piloto que uma ferramenta colaborativa de eHealth em um ambiente de clínica geral para induzir a perda de peso entre pacientes obesos resultou em uma redução de peso de 7 kg, que foi mantida por um período de 20 meses (Brandt et al ., 2011) e uma perda de peso de 5,4 kg para homens com DM2 após 12 meses (Haste et al, 2017). Esta ferramenta colaborativa de eHealth (LIVA) foi atualizada e refinada com base em extensas entrevistas com pacientes, profissionais de saúde e GPs (Brandt 2018a, Brandt 2018b e Brandt 2018c) e está em uso em vários municípios dinamarqueses com resultados promissores ( Komkova 2019).

O projeto DICTA recebeu apoio do Steno Collaboratory Grants 2018 e 2019, desenvolvendo uma plataforma baseada na web para medições de resultados registrados pelo paciente e coaching de estilo de vida em colaboração com a Liva Healthcare a/s, Cambio Healthcare Systems A/S e CGM A/S. Esta plataforma está agora integrada nos sistemas de registro eletrônico de saúde usados ​​pela maioria dos GPs dinamarqueses (XMO, CGM). A intervenção fornecerá suporte individualizado, baseado em dados e inovador para GPs, e suporte de estilo de vida digital individualizado baseado em dados para seus pacientes com DM2, apoiado por IA (aprendizado de máquina) e acessível oportunamente aos GPs quando relevante.

Mirar

O objetivo do DICTA é testar os efeitos clínicos e econômicos da complexa intervenção de eHealth na prática geral visando o manejo de pacientes com DM2 em um RCT.

Projeto e métodos

Projeto:

O projeto DICTA está usando uma abordagem de pesquisa de vários métodos, incluindo questionários, entrevistas, análise de resultados clínicos e custos de saúde e tudo incluído no DICTA. Este estudo recrutará pacientes com DM2 em GPs na região do sul da Dinamarca e na região da Zelândia, e especialistas do Odense University Hospital e Holbaek Hospital supervisionarão eletronicamente o tratamento farmacológico e treinadores de saúde especializados oferecerão suporte on-line para mudanças no estilo de vida. Para garantir o acesso aos dados longitudinais, os investigadores pretendem inscrever pacientes de GPs que também inscrevem seus pacientes com DM2 em DD2. Isso estabelecerá uma colaboração interinstitucional e transversal abrangente e forte com o objetivo de melhorar os cuidados prestados pelos GPs e a qualidade de vida dos pacientes, com base em tratamentos farmacológicos e não farmacológicos.

A intervenção:

Com base na pesquisa anterior dos investigadores e nos programas e plataformas de TI desenvolvidos posteriormente, os investigadores implementaram uma intervenção complexa em colaboração com a Liva Healthcare A/S, CGM e Cambio Healthcare Systems A/S. Os dois elementos centrais da intervenção são:

1. Tratamento supervisionado individualizado Os pacientes de DD2 que concordam em participar já receberam fenotipagem avançada. Com base na fenotipagem e algoritmos desenvolvidos pelos especialistas do hospital Odense University Hospital e Holbæk Hospital em colaboração com GPs. Os GPs receberão recomendações específicas de apoio à decisão clínica sobre quais medicamentos prescrever a cada paciente com base na fenotipagem de acordo com uma ferramenta de apoio à decisão clínica (Cambio).
2. Coaching digital individual de pacientes com DM2 Como parte do DICTA, os pacientes recebem um coach de saúde pessoal (nutricionista, enfermeira, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta) por meio da ferramenta colaborativa eHealth (Liva) e recebem coaching personalizado empático e orientado a relações sobre estilo de vida saudável nos próprios termos individuais do paciente (por exemplo, aumento da atividade física, dieta mais saudável, perda de peso, cessação do tabagismo, estabelecimento de metas pessoais, informações personalizadas, apoio entre pares), incluindo tratamento farmacológico ideal (Komkova, 2019). A ferramenta colaborativa eHealth dará aos treinadores de saúde acesso às medições de resultado registradas pelo paciente (PROM) e apoiará as metas de intervenção individual. Isso forma a base do coaching individual e é parcialmente apoiado pela inteligência artificial (IA) para melhorar o coaching dos treinadores de saúde. Por exemplo, os treinadores de saúde são notificados quando os padrões de uso estão relacionados a taxas de sucesso reduzidas na perda de peso. Apresentação dos resultados registrados pelo paciente aos médicos de família Medições de resultados registrados pelo paciente (PROM) sobre atividade física, passos, cumprimento de metas de dieta, tabagismo, etc., estão sendo fornecidas aos médicos de família em uma solução baseada na web integrada ao sistema de registro de saúde dos médicos de família XMO CGM (cobrindo 52% de todos os GPs dinamarqueses).

Método Neste RCT, os investigadores testarão o efeito de um estilo de vida individualizado combinado e um pacote de intervenção de tratamento farmacológico entre pacientes com DM2 recém-diagnosticados em um ambiente de GP. Os investigadores irão recrutar GPs de práticas DD2 e convidar novos GPs para DD2 na Dinamarca. Em cada consulta de GP, todos os pacientes recém-diagnosticados com DM2 serão informados sobre o estudo por escrito e oralmente, e aqueles que concordarem em participar serão randomizados 1:1 após o consentimento informado por meio de um questionário on-line para intervenção ou grupo de controle, após um tempo relevante para considerar se desejam participar, geralmente dentro de uma a duas semanas. A inclusão começará em 3 de maio de 2021 e os investigadores esperam ter incluído todos os 660 pacientes até 1º de maio de 2022. O grupo de intervenção recebe um ano de tratamento individualizado (a intervenção), além dos cuidados habituais, enquanto o grupo de controle recebe os cuidados habituais no primeiro ano e, em seguida, o tratamento individualizado e os cuidados habituais no segundo ano. Esse desenho permite a análise do efeito da intervenção após o primeiro ano após 1º de maio de 2022. Ambos os grupos (intervenção e controle) serão vistos por seus médicos de família aos 3, 6, 9 e 12 meses. Nenhum material biológico extra será coletado neste estudo além do que é coletado como parte dos cuidados habituais e DD2.

A avaliação do efeito é exibida em medidas de resultado.

Tamanho da amostra Com base em nossa experiência do estudo IDA em andamento, os investigadores esperam que aproximadamente 50% dos pacientes no grupo de controle atendam ao endpoint composto. Com uma diferença clinicamente relevante mínima de 25%, pelo menos 62,5% devem atingir o endpoint composto no grupo de intervenção. Com poder de 80% e nível de significância de 5%, os investigadores precisarão de 250 pacientes em cada grupo.

Análise estatística As análises serão realizadas por um estatístico cego para alocações. A população de análise primária será a população de intenção de tratamento modificada compreendendo os indivíduos com dados disponíveis sobre o endpoint primário, ou seja, aqueles com acompanhamento completo de 12 meses. As análises por protocolo serão predefinidas no protocolo e/ou no plano de análise estatística antes do início de qualquer análise. Para permitir a identificação da população por protocolo, os principais desvios de protocolo serão predefinidos no protocolo. Para apoiar hipóteses futuras, várias análises exploratórias ad-hoc também serão realizadas. Em geral, variáveis ​​categóricas serão resumidas como n (%), variáveis ​​contínuas como min-max, average(sd) e mediana, Q1, Q3. Todos os resumos serão por grupo de randomização. As curvas de Kaplan-Meier serão usadas para estimar as funções de sobrevivência relacionadas aos pontos finais do tempo até o evento, por exemplo internações estratificadas por grupo. Análises de regressão, riscos lineares, logísticos e proporcionais de Cox serão usados ​​conforme apropriado. O tipo de análise dependerá do endpoint em questão. Antes da liberação dos dados para análises, um plano de análise estatística detalhado será escrito, revisado e aprovado.

Avaliação econômica

Os investigadores irão expandir a avaliação para abranger todos os resultados em uma avaliação econômica completa. Melhorias potenciais em anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) serão a medida de efeito primária (usando EQ-5D-5L). A avaliação será conduzida de uma perspectiva social e incluirá todas as consequências mensuráveis ​​do uso de recursos, independentemente do setor. Os investigadores se concentrarão no custo de execução e manutenção do DICTA, no custo total da medicação, no custo das consultas de clínica geral e no custo das internações hospitalares. A avaliação econômica será realizada durante o período experimental em primeira instância, não havendo extrapolação para além do período experimental. Isso gerará uma medida de resultados conservadora, mas robusta.

As estimativas de custos serão baseadas em análises de registro, onde os registros relevantes compreendem: Registro Nacional de Pacientes Dinamarquês, Banco de Dados Nacional de Prescrições Dinamarquesas e Registro Nacional de Serviços de Saúde. Além disso, os investigadores irão decifrar se há implicações de participação no mercado de trabalho (via Estatísticas de Renda). As estatísticas sobre idosos ("Ældredokumentationen") serão usadas para identificar possíveis implicações no status de moradia (residência em casa de repouso) e serviços recebidos (por exemplo, serviços de assistência domiciliar e serviços de reabilitação).

Gestão de dados

Através de uma colaboração com a OPEN, os dados serão coletados usando os serviços online fornecidos no RedCap. No RedCap, um banco de dados seguro e específico do projeto pode ser desenvolvido para uso no DICTA. Isso permite amostragem de dados on-line e segura de todos os sites GP participantes e garante um processo de tratamento de dados em conformidade com a legislação atual de proteção de dados. Além disso, o RedCap oferece suporte à integração automatizada entre a solução eHealth e os dados coletados pelo GP, permitindo assim a fusão de todos os dados em um único banco de dados. Os dados do GP serão resultados laboratoriais de acordo com as descrições dos resultados, bem como resultados laboratoriais, códigos de diagnóstico e prescrições de medicamentos relevantes para a ferramenta de apoio à decisão clínica desenvolvida em colaboração com Cambio. Todas as estatísticas serão conduzidas através do serviço "OPEN analysis", colocado no mesmo servidor seguro que o banco de dados OPEN específico do projeto, ou no servidor de pesquisa protegido de forma semelhante em Statistics Denmark. Um plano de gerenciamento de dados, incluindo um protocolo para acesso e download de resumos agregados e resultados de análises, estará disponível.

Divulgação de resultados

Para a divulgação científica, os investigadores pretendem publicar em revistas científicas de alto nível e apresentar os dados em reuniões científicas, ao mesmo tempo que perseguem os princípios da Science Europe em Acesso Aberto, garantindo a mais ampla acessibilidade possível aos resultados do projeto.

Ética

A avaliação geral é que não há riscos de danos na participação no projeto. A permissão ética será obtida do Sistema do Comitê Dinamarquês de Pesquisa em Saúde. Em conformidade com o GDPR, o consentimento informado por escrito será obtido dos participantes após uma explicação oral do projeto. A retirada do paciente do estudo, bem como do banco de dados, pode ser feita a qualquer momento. Todos os dados relacionados ao paciente serão de propriedade da SDCO. Caso surjam dilemas éticos, serão consultados especialistas das instituições e comitês éticos envolvidos. Em caso de divergências, o PI decide sobre a interpretação dos dados e sobre a estratégia de publicação.