Digitální individualizovaná a kolaborativní léčba T2D v praktické praxi na základě pomoci při rozhodování (DICTA)

Pozadí

Studie ze Spojeného království ukázala, že intenzivní intervence zahrnující celkovou náhradu stravy, postupné znovuzavádění potravy a strukturovanou podporu pro dlouhodobé udržení hmotnosti vedlo k dlouhodobé remisi T2D u téměř poloviny pacientů (Lean et al., 2018). .

V Dánsku je T2D primárně řízena v praktické praxi, ale i přes intenzivní zaměření na T2D není mnoho pacientů léčeno optimálně ani nedodržují doporučení pro zdravý životní styl (Bo A et al, 2018). Dánské centrum pro strategický výzkum T2D (DD2) bylo založeno v roce 2010 s celkovým cílem zlepšit kvalitu péče o nově diagnostikované pacienty s T2D. Data DD2 zahrnují biologické vzorky a také klinická data, údaje o životním stylu a kvalitě života (Christensen et al, 2018). Od května 2019 má DD2 vzorky od více než 8 500 pacientů s T2D. Na základě dat DD2 byl v roce 2013 vyvinut model intervence na individuálně přizpůsobenou léčbu T2D, který se ukázal jako proveditelný v obecné praxi (Stidsen et al, 2017).

Další výzkumníci ze studijní skupiny DICTA v pilotní studii zjistili, že kolaborativní nástroj eHealth v prostředí praktického lékaře k vyvolání úbytku hmotnosti u obézních pacientů vedl ke snížení hmotnosti o 7 kg, které se udrželo po dobu 20 měsíců (Brandt et al. ., 2011) a úbytek hmotnosti 5,4 kg u mužů T2D po 12 měsících (Haste et al, 2017). Tento kolaborativní nástroj eHealth (LIVA) byl aktualizován a vylepšen na základě informací získaných z rozsáhlých rozhovorů s pacienty, zdravotníky a praktickými lékaři (Brandt 2018a, Brandt 2018b a Brandt 2018c) a je používán v několika dánských obcích se slibnými výsledky ( Komkova 2019).

Projekt DICTA získal podporu od Steno Collaboratory Grants 2018 a 2019 a vyvíjí webovou platformu pro měření výsledků registrovaných pacienty a koučování životního stylu ve spolupráci s Liva Healthcare a/s, Cambio Healthcare Systems A/S a CGM A/S. Tato platforma je nyní integrována do systémů elektronických zdravotních záznamů používaných většinou dánských praktických lékařů (XMO, CGM). Tato intervence poskytne praktickým lékařům novou, na datech řízenou, individualizovanou podporu a individualizovanou podporu životního stylu řízenou digitálními daty jejich pacientům s T2D podporovanou AI (strojové učení) a v případě potřeby včas dostupná pro praktické lékaře.

Cíl

Cílem DICTA je otestovat klinické a ekonomické efekty komplexní intervence eHealth v praktické praxi zaměřené na léčbu pacientů s T2D v RCT.

Design a metody

Design:

Projekt DICTA využívá výzkumný přístup založený na mnoha metodách, včetně dotazníků, rozhovorů, analýzy klinických výsledků a nákladů na zdraví, a to vše zahrnuto do DICTA. Tato studie bude přijímat pacienty T2D u praktických lékařů v regionu jižního Dánska a regionu Zélandu a specialisté z univerzitní nemocnice v Odense a nemocnice Holbaek budou elektronicky dohlížet na farmakologickou léčbu a specializovaní zdravotní trenéři nabídnou online podporu pro změny životního stylu. Aby byl zajištěn přístup k longitudinálním údajům, vyšetřovatelé se snaží zapsat pacienty od praktických lékařů, kteří také zapisují své pacienty T2D do DD2. Vznikne tak komplexní a silná meziinstitucionální a průřezová spolupráce s cílem zlepšit péči poskytovanou praktickými lékaři a kvalitu života pacientů na základě farmakologické i nefarmakologické léčby.

Zásah:

Na základě předchozího výzkumu vyšetřovatelů a následně vyvinutých IT programů a platforem provedli vyšetřovatelé komplexní zásah ve spolupráci s Liva Healthcare A/S, CGM a Cambio Healthcare Systems A/S. Dva základní prvky intervence jsou:

1. Individualizovaná léčba pod dohledem Pacientům z DD2, kteří souhlasí s účastí, již byla nabídnuta pokročilá fenotypizace. Na základě fenotypizace a algoritmů vyvinutých nemocničními specialisty z univerzitní nemocnice v Odense a nemocnice Holbæk ve spolupráci s praktickými lékaři. Praktičtí lékaři obdrží konkrétní doporučení na podporu klinického rozhodování o tom, jaké léky předepisovat každému pacientovi na základě fenotypizace v souladu s nástrojem podpory klinického rozhodování (Cambio).
2. Individuální digitální koučink pacientů T2D V rámci DICTA je pacientům nabídnut osobní zdravotní kouč (dietetik, zdravotní sestra, ergoterapeut nebo fyzioterapeut) prostřednictvím kolaborativního nástroje eHealth (Liva) a dostávají personalizované empatické koučování zaměřené na zdravý životní styl. za podmínek jednotlivých pacientů (např. zvýšená fyzická aktivita, zdravější strava, hubnutí, odvykání kouření, nastavení osobních cílů, informace na míru, peer to peer podpora), včetně optimální farmakologické léčby (Komková, 2019). Kolaborativní nástroj eHealth poskytne zdravotním koučům přístup k měřením výsledků registrovaných pacientů (PROM) a podpoří individuální cíle intervence. To tvoří základ individuálního koučování a je částečně podporováno umělou inteligencí (AI) pro zlepšení koučování zdravotními kouči. Například zdravotní trenéři jsou informováni, když vzorce používání souvisí se sníženou úspěšností při hubnutí. Prezentace výsledků registrovaných pacientem praktickým lékařům Měření výsledků registrovaných pacientů (PROM) týkající se fyzické aktivity, kroků, plnění dietních cílů, kouření atd. jsou poskytována praktickým lékařům ve webovém řešení integrovaném do systému zdravotních záznamů praktických lékařů XMO, CGM (pokrývá 52 % všech dánských praktických lékařů).

Metoda V této RCT budou vyšetřovatelé testovat účinek kombinovaného intervenčního balíčku individualizovaného životního stylu a farmakologické léčby u nově diagnostikovaných pacientů s T2D v prostředí praktického lékaře. Vyšetřovatelé naberou praktické lékaře z praxí DD2 a pozvou nové praktické lékaře na DD2 v Dánsku. Při každé návštěvě praktického lékaře budou všichni pacienti nově diagnostikovaní s T2D písemně a ústně informováni o studii a ti, kteří souhlasí s účastí, budou po vyjádření informovaného souhlasu prostřednictvím online dotazníku randomizováni v poměru 1:1 buď do intervenční nebo kontrolní skupiny, po příslušné době zvážit, zda se chtějí zúčastnit, obvykle během jednoho až dvou týdnů. Začleňování začne 3. května 2021 a vyšetřovatelé očekávají, že do 1. května 2022 zařadí všech 660 pacientů. Intervenční skupině se dostává jeden rok individualizované léčby (intervence) nad rámec obvyklé péče, zatímco kontrolní skupině je v prvním roce poskytnuta obvyklá péče a poté ve druhém roce jak individualizovaná léčba, tak obvyklá péče. Tento návrh umožňuje analýzu efektu intervence po prvním roce po 1. květnu 2022. Obě skupiny (intervenční i kontrolní) uvidí jejich praktický lékař ve 3, 6, 9 a 12 měsících. V této studii nebude sbírán žádný další biologický materiál kromě toho, co je sbíráno v rámci běžné péče a DD2.

Hodnocení efektu je zobrazeno pod mírou výsledku.

Velikost vzorku Na základě našich zkušeností z probíhající studie IDA vyšetřovatelé očekávají, že přibližně 50 % pacientů v kontrolní skupině splní složený cílový bod. Při minimálním klinicky relevantním rozdílu 25 % by alespoň 62,5 % mělo splňovat složený cílový parametr v intervenční skupině. Při síle 80 % a hladině významnosti 5 % budou výzkumníci potřebovat 250 pacientů v každé skupině.

Statistická analýza Analýzy budou provedeny statistikem zaslepeným vůči alokacím. Populace primární analýzy bude modifikovaná populace s úmyslem léčit zahrnující subjekty s dostupnými údaji o primárním koncovém bodu, tj. ty s dokončeným 12měsíčním sledováním. Analýzy podle protokolu budou předem definovány v protokolu a/nebo plánu statistické analýzy před zahájením jakýchkoli analýz. Pro umožnění identifikace populace podle protokolu budou v protokolu předdefinovány hlavní odchylky protokolu. Pro podporu budoucích hypotéz bude také provedeno několik ad-hoc průzkumných analýz. Obecně budou kategorické proměnné shrnuty jako n (%), spojité proměnné jako min-max, průměr (sd) a medián, Q1, Q3. Všechny souhrny budou podle randomizační skupiny. Kaplan-Meierovy křivky budou použity k odhadu funkcí přežití souvisejících s koncovými body doby do události, např. přijetí stratifikované podle skupin. Podle potřeby budou použity regresní analýzy, lineární, logistická a Coxova proporcionální rizika. Typ analýzy bude záviset na příslušném koncovém bodu. Před uvolněním dat pro analýzy bude napsán, zkontrolován a schválen podrobný plán statistické analýzy.

Ekonomické hodnocení

Vyšetřovatelé rozšíří hodnocení tak, aby zahrnovalo všechny výsledky v úplném ekonomickém hodnocení. Primárním měřítkem účinku (pomocí EQ-5D-5L) bude potenciální zlepšení v kvalitativně upravených letech života (QALY). Hodnocení bude prováděno ze společenského hlediska a bude zahrnovat všechny měřitelné důsledky využívání zdrojů bez ohledu na odvětví. Vyšetřovatelé se zaměří na náklady na provoz a údržbu DICTA, celkové náklady na léky, náklady na návštěvy praktického lékaře a náklady na přijetí do nemocnice. Ekonomické hodnocení bude v první instanci provedeno během zkušební doby, bez extrapolace nad rámec zkušební doby. To vytvoří konzervativní, ale robustní měřítko výsledků.

Odhady nákladů budou založeny na analýzách registrů, kde příslušné registry zahrnují: Dánský národní registr pacientů, Národní dánskou databázi receptů a Národní registr zdravotních služeb. Kromě toho vyšetřovatelé dešifrují, zda existují důsledky pro účast na trhu práce (prostřednictvím statistiky příjmů). Statistiky o seniorech ("Ældre Souhlasen") budou použity k identifikaci potenciálních důsledků na stav bydlení (pobyt v pečovatelském domě) a poskytované služby (např. služby domácí pomoci a rehabilitační služby).

Správa dat

Prostřednictvím spolupráce s OPEN budou data shromažďována pomocí online služeb poskytovaných v RedCap. V RedCap lze vyvinout projektově specifickou a zabezpečenou databázi pro použití v DICTA. To umožňuje online a bezpečné vzorkování dat ze všech zúčastněných pracovišť praktických lékařů a zajišťuje proces nakládání s daty v souladu s aktuální legislativou na ochranu dat. RedCap dále podporuje automatizovanou integraci mezi řešením eHealth a daty shromážděnými GP, a umožňuje tak sloučení všech dat do jedné databáze. Data praktických lékařů budou laboratorní výsledky v souladu s popisy výsledků a také laboratorní výsledky, diagnostické kódy a lékařské předpisy relevantní pro nástroj na podporu klinického rozhodování vyvinutý ve spolupráci s Cambio. Veškeré statistiky budou prováděny prostřednictvím služby „OPEN analýza“, umístěné na stejném zabezpečeném serveru jako databáze OPEN pro konkrétní projekt nebo na podobně chráněném výzkumném serveru Statistics Denmark. K dispozici bude plán správy dat, včetně protokolu pro přístup a stahování agregovaných souhrnů a výsledků analýz.

Šíření výsledků

Za účelem vědeckého šíření mají řešitelé za cíl publikovat ve vysoce hodnocených vědeckých časopisech a prezentovat data na vědeckých setkáních, přičemž zároveň dodržují principy Science Europe o otevřeném přístupu a zajišťují co nejširší dostupnost výsledků projektu.

Etika

Celkové hodnocení je takové, že při účasti na projektu neexistují žádná rizika poškození. Etické povolení bude získáno od dánského výboru pro systém zdravotního výzkumu. V souladu s GDPR bude od účastníků získán písemný informovaný souhlas po ústním vysvětlení projektu. Odstoupení pacienta ze studie i z databáze lze provést kdykoli. Všechna data týkající se pacienta budou ve vlastnictví SDCO. Pokud nastanou etická dilemata, budou konzultováni odborníci z zainteresovaných institucí a etických komisí. V případě neshod rozhoduje PI o interpretaci dat a publikační strategii.