Digital individualiserad och kollaborativ behandling av T2D i allmänmedicin baserad på beslutsstöd (DICTA)

Bakgrund

En studie från Storbritannien visade att en intensiv intervention bestående av en total kostersättning, stegvis återintroduktion av mat och strukturerat stöd för långsiktig viktminskning resulterade i långvarig T2D-remission för nästan hälften av patienterna (Lean et al., 2018) .

I Danmark hanteras T2D främst i allmänmedicin, men trots intensivt fokus på T2D behandlas många patienter inte optimalt och följer inte heller rekommendationerna för hälsosam livsstil (Bo A et al, 2018). Det danska centret för strategisk forskning i T2D (DD2) startades 2010 med det övergripande syftet att förbättra kvaliteten på vården för nydiagnostiserade T2D-patienter. DD2-data omfattar biologiska prover, såväl kliniska, livsstils- och livskvalitetsdata (Christensen et al, 2018). Från och med maj 2019 har DD2 prover från över 8 500 incidenter T2D-patienter. Baserat på DD2-data utvecklades en modellintervention för individuellt anpassad behandling av T2D 2013 och visade sig vara genomförbar i allmänmedicin (Stidsen et al, 2017).

Ytterligare forskare från DICTA-studiegruppen har i en pilotstudie funnit att ett samarbetsverktyg för e-hälsa i en GP-miljö för att framkalla viktminskning bland överviktiga patienter resulterade i en viktminskning på 7 kg, som bibehölls under en 20-månadersperiod (Brandt et al. ., 2011) och en viktminskning på 5,4 kg för T2D-män efter 12 månader (Haste et al, 2017). Detta samarbetsverktyg för e-hälsa (LIVA) har uppdaterats och förfinats på grundval av input från omfattande intervjuer med patienter, vårdpersonal och husläkare (Brandt 2018a, Brandt 2018b och Brandt 2018c) och används i flera danska kommuner med lovande resultat ( Komkova 2019).

DICTA-projektet fick stöd från Steno Collaboratory Grants 2018 och 2019 för att utveckla en webbaserad plattform för patientregistrerade resultatmätningar och livsstilscoaching i samarbete med Liva Healthcare a/s, Cambio Healthcare Systems A/S och CGM A/S. Denna plattform är nu integrerad i de elektroniska journalsystem som används av majoriteten av danska husläkare (XMO, CGM). Interventionen kommer att ge nytt, datadrivet, individualiserat stöd till husläkare och individualiserat digitalt datadrivet livsstilsstöd till sina T2D-patienter med stöd av AI (maskininlärning) och tillgängligt i tid för husläkare när det är relevant.

Syfte

Syftet med DICTA är att testa de kliniska och ekonomiska effekterna av den komplexa e-hälsa-interventionen i allmänpraktik inriktad på behandling av T2D-patienter i en RCT.

Design och metoder

Design:

DICTA-projektet använder en forskningsmetod med flera metoder inklusive frågeformulär, intervjuer, analys av kliniska resultat och hälsokostnader och allt ingår i DICTA. Denna studie kommer att rekrytera T2D-patienter hos en läkare i Syddanmarksregionen och Region Själland, och specialister från Odense Universitetssjukhus och Holbaek Hospital kommer elektroniskt att övervaka den farmakologiska behandlingen och specialiserade hälsocoacher kommer att erbjuda onlinestöd för livsstilsförändringar. För att säkerställa tillgången till longitudinella data siktar utredarna på att registrera patienter från husläkare som också registrerar sina T2D-patienter i DD2. Detta kommer att etablera ett omfattande och starkt interinstitutionellt och tvärsektionssamarbete med målet att förbättra vården som tillhandahålls av husläkare och livskvaliteten för patienterna, baserat på både farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingar.

Interventionen:

Baserat på utredarnas tidigare forskning och därefter utvecklade IT-program och plattformar har utredarna genomfört en komplex intervention i samarbete med Liva Healthcare A/S, CGM och Cambio Healthcare Systems A/S. De två kärnelementen i interventionen är:

1. Individuell övervakad behandling Patienter från DD2 som tackar ja till att delta har redan erbjudits avancerad fenotypning. Baserat på fenotypning och algoritmer som utvecklats av sjukhusspecialisterna vid Odense Universitetssjukhus och Holbæk Hospital i samarbete med husläkare. Allmänläkaren kommer att få specifika kliniska beslutsstödsrekommendationer om vilka läkemedel som ska förskrivas till varje patient baserat på fenotypningen i enlighet med ett kliniskt beslutsstödsverktyg (Cambio).
2. Individuell digital coachning av T2D-patienter Som en del av DICTA erbjuds patienterna en personlig hälsocoach (dietist, sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast) genom det kollaborativa eHealth-verktyget (Liva), och får personlig empatisk, relationsdriven coaching om hälsosam livsstil på den enskilda patientens egna villkor (t.ex. ökad fysisk aktivitet, hälsosammare kost, viktminskning, rökavvänjning, personlig målsättning, skräddarsydd information, peer-to-peer-stöd), inklusive optimal farmakologisk behandling (Komkova, 2019). Det kollaborativa eHälsoverktyget kommer att ge hälsocoacher tillgång till patientregistrerade resultatmätningar (PROM) och stödja individuella interventionsmål. Detta utgör grunden för den individuella coachningen och stöds delvis av artificiell intelligens (AI) för att förbättra coachningen av hälsocoacherna. Som ett exempel meddelas hälsocoacher när användningsmönster är relaterade till minskade framgångsgrader i viktminskning. Presentation av patientregistrerade utfall för husläkare Patientregistrerade utfallsmätningar (PROM) på fysisk aktivitet, steg, dietmåluppfyllelse, rökstatus mm tillhandahålls för husläkare i en webbaserad lösning integrerad i husläkarens journalsystem XMO, CGM (täcker 52 % av alla danska husläkare).

Metod I denna RCT kommer utredarna att testa effekten av ett kombinerat individualiserat livsstils- och farmakologiskt behandlingspaket bland nydiagnostiserade T2D-patienter i en GP-miljö. Utredarna kommer att rekrytera husläkare från DD2-mottagningar och bjuda in nya husläkare till DD2 i Danmark. Vid varje läkarbesök kommer alla patienter som nyligen diagnostiserats med T2D att informeras om studien skriftligen och muntligen, och de som samtycker till att delta kommer efter att ha förbundit sig till informerat samtycke via ett online frågeformulär randomiseras 1:1 till antingen interventions- eller kontrollgrupp, efter relevant tid för att överväga om de vill delta, vanligtvis inom en till två veckor. Inkluderingen kommer att börja 3 maj 2021 och utredarna förväntar sig att ha inkluderat alla 660 patienter senast 1 maj 2022. Insatsgruppen får ett års individualiserad behandling (insatsen) utöver vanlig vård medan kontrollgruppen får sedvanlig vård första året och sedan både individanpassad behandling och vanlig vård andra året. Denna design möjliggör analys av effekten av interventionen efter det första året efter 1 maj 2022. Båda grupperna (intervention och kontroll) kommer att ses av sin läkare vid 3, 6, 9 och 12 månader. Inget extra biologiskt material kommer att samlas in i denna studie förutom det som samlas in som en del av vanlig vård och DD2.

Effektutvärdering visas under resultatmått.

Provstorlek Baserat på vår erfarenhet från den pågående IDA-studien förväntar sig utredarna att cirka 50 % av patienterna i kontrollgruppen kommer att uppfylla det sammansatta effektmåttet. Med en minimal kliniskt relevant skillnad på 25 % bör minst 62,5 % uppfylla det sammansatta effektmåttet i interventionsgruppen. Med en styrka på 80 % och en signifikansnivå på 5 % kommer utredarna att behöva 250 patienter i varje grupp.

Statistisk analys Analyserna kommer att utföras av en statistiker som är blind för tilldelningar. Den primära analyspopulationen kommer att vara den modifierade intention-to-treat-populationen som omfattar de försökspersoner med tillgängliga data om det primära effektmåttet, dvs. de med fullbordad 12-månaders uppföljning. Analyser per protokoll kommer att vara fördefinierade i protokollet och/eller den statistiska analysplanen innan några analyser initieras. För att möjliggöra identifiering av populationen per protokoll kommer större protokollavvikelser att vara fördefinierade i protokollet. För att stödja framtida hypoteser kommer även flera ad-hoc explorativa analyser att utföras. Generellt kommer kategoriska variabler att sammanfattas som n (%), kontinuerliga variabler som min-max, medelvärde(sd) och median, Q1, Q3. Alla sammanfattningar kommer att vara per randomiseringsgrupp. Kaplan-Meier-kurvor kommer att användas för att uppskatta överlevnadsfunktioner relaterade till tid-till-händelse endpoints, t.ex. antagningar stratifierade efter grupp. Regressionsanalyser, linjära, logistiska och Cox proportionella faror kommer att användas efter behov. Typen av analys kommer att bero på den aktuella endpointen. Innan data släpps för analyser kommer en detaljerad statistisk analysplan att skrivas, granskas och godkännas.

Ekonomisk utvärdering

Utredarna kommer att utöka utvärderingen till att omfatta alla resultat i en fullständig ekonomisk utvärdering. Potentiella förbättringar i Quality Adjusted Life-Years (QALYs) kommer att vara det primära effektmåttet (med EQ-5D-5L). Utvärderingen kommer att göras ur ett samhällsperspektiv och kommer att omfatta alla mätbara resursanvändningskonsekvenser, oavsett sektor. Utredarna kommer att fokusera på kostnaden för att driva och underhålla DICTA, den totala kostnaden för medicinering, kostnaden för allmänpraktikbesök och kostnaden för sjukhusinläggningar. Den ekonomiska utvärderingen kommer att genomföras under försöksperioden i första hand, utan extrapolering utöver försöksperioden. Detta kommer att generera ett konservativt, men robust mått på resultat.

Kostnadsuppskattningar kommer att baseras på registeranalyser, där de relevanta registren omfattar: Dansk National Patient Register, National Danish Recept Database och National Health Service Register. Dessutom kommer utredarna att dechiffrera om det finns konsekvenser för arbetsmarknadsdeltagande (via inkomststatistik). Statistik om äldre ("Ældredokumentationen") kommer att användas för att identifiera potentiella konsekvenser för boendestatus (boende på vårdhem) och mottagna tjänster (t.ex. hemtjänst och rehabiliteringstjänster).

Datahantering

Genom ett samarbete med OPEN kommer data att samlas in med hjälp av de onlinetjänster som tillhandahålls i RedCap. I RedCap kan en projektspecifik och säker databas utvecklas för användning i DICTA. Detta möjliggör online och säker datasampling från alla deltagande GP-sajter och säkerställer en datahanteringsprocess i enlighet med gällande dataskyddslagstiftning. Dessutom stöder RedCap automatiserad integration mellan eHealth-lösningen och GP-insamlade data, vilket möjliggör sammanslagning av all data till en databas. Läkardata kommer att vara laboratorieresultat i enlighet med utfallsbeskrivningarna samt laboratorieresultat, diagnoskoder och läkemedelsförskrivningar av relevans för det kliniska beslutsstödsverktyg som utvecklats i samarbete med Cambio. All statistik kommer att utföras via tjänsten "OPEN analys", placerad på samma säkra server som den projektspecifika OPEN-databasen, eller på den liknande skyddade forskningsservern hos Danmarks Statistik. En datahanteringsplan, inklusive ett protokoll för åtkomst till och nedladdning av aggregerade sammanfattningar och analysresultat, kommer att finnas tillgänglig.

Spridning av resultat

För den vetenskapliga spridningen strävar utredarna efter att publicera i högt uppsatta vetenskapliga tidskrifter och presentera data vid vetenskapliga möten, samtidigt som de följer Science Europes principer om Open Access, vilket säkerställer största möjliga tillgänglighet till projektresultaten.

Etik

Den samlade bedömningen är att det inte finns några skaderisker i projektdeltagandet. Etiskt tillstånd kommer att erhållas från det danska komitésystemet för hälsoforskning. I enlighet med GDPR kommer skriftligt informerat samtycke att erhållas från deltagare efter en muntlig förklaring av projektet. Patientuttag från studien såväl som databasen kan göras när som helst. All patientrelaterade data kommer att ägas av SDCO. Om etiska dilemman skulle uppstå kommer experter vid berörda institutioner och etiska kommittéer att konsulteras. Vid oenighet beslutar PI om tolkning av data och om publiceringsstrategi.