Digitale individualisierte und kollaborative Behandlung von T2D in der Allgemeinmedizin basierend auf Entscheidungshilfe (DICTA)

Hintergrund

Eine Studie aus dem Vereinigten Königreich zeigte, dass eine intensive Intervention, die einen vollständigen Ernährungsersatz, eine schrittweise Wiedereinführung von Nahrungsmitteln und eine strukturierte Unterstützung zur langfristigen Aufrechterhaltung des Gewichtsverlusts umfasste, bei fast der Hälfte der Patienten zu einer langfristigen T2D-Remission führte (Lean et al., 2018). .

In Dänemark wird T2D hauptsächlich in der Allgemeinmedizin behandelt, aber trotz intensiver Fokussierung auf T2D werden viele Patienten nicht optimal behandelt und befolgen auch nicht die Empfehlungen für einen gesunden Lebensstil (Bo A et al, 2018). Das dänische Zentrum für strategische T2D-Forschung (DD2) wurde 2010 mit dem übergeordneten Ziel gegründet, die Qualität der Versorgung neu diagnostizierter T2D-Patienten zu verbessern. Die DD2-Daten umfassen biologische Proben sowie klinische Daten, Daten zum Lebensstil und zur Lebensqualität (Christensen et al., 2018). Mit Stand Mai 2019 verfügt DD2 über Proben von über 8.500 T2D-Patienten mit Vorfällen. Basierend auf den DD2-Daten wurde 2013 eine Modellintervention zur individuell zugeschnittenen Behandlung von T2D entwickelt und erwies sich als in der Allgemeinmedizin umsetzbar (Stidsen et al, 2017).

Weitere Forscher der DICTA-Studiengruppe haben in einer Pilotstudie herausgefunden, dass ein gemeinschaftliches eHealth-Tool in einem Hausarztumfeld zur Gewichtsabnahme bei adipösen Patienten zu einer Gewichtsreduktion von 7 kg führte, die über einen Zeitraum von 20 Monaten aufrechterhalten wurde (Brandt et al ., 2011) und ein Gewichtsverlust von 5,4 kg bei T2D-Männern nach 12 Monaten (Haste et al, 2017). Dieses kollaborative eHealth-Tool (LIVA) wurde auf der Grundlage von Beiträgen aus umfangreichen Interviews mit Patienten, medizinischem Fachpersonal und Hausärzten (Brandt 2018a, Brandt 2018b und Brandt 2018c) aktualisiert und verfeinert und wird in mehreren dänischen Gemeinden mit vielversprechenden Ergebnissen eingesetzt ( Komkova 2019).

Das DICTA-Projekt erhielt Unterstützung durch Steno Collaboratory Grants 2018 und 2019 und entwickelte in Zusammenarbeit mit Liva Healthcare a/s, Cambio Healthcare Systems A/S und CGM A/S eine webbasierte Plattform für patientenregistrierte Ergebnismessungen und Lifestyle-Coaching. Diese Plattform ist mittlerweile in die elektronischen Gesundheitsaktensysteme integriert, die von den meisten dänischen Hausärzten (XMO, CGM) verwendet werden. Die Intervention wird Hausärzten neuartige, datengesteuerte, individualisierte Unterstützung bieten und ihren T2D-Patienten individualisierte, digitale, datengesteuerte Lebensstilunterstützung bieten, die durch KI (maschinelles Lernen) unterstützt wird und den Hausärzten bei Bedarf zeitnah zugänglich ist.

Ziel

Ziel von DICTA ist es, die klinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen der komplexen eHealth-Intervention in der Allgemeinmedizin zu testen, die auf die Behandlung von T2D-Patienten in einem RCT abzielt.

Design und Methoden

Design:

Das DICTA-Projekt verwendet einen multimethodischen Forschungsansatz, der Fragebögen, Interviews, Analysen klinischer Ergebnisse und Gesundheitskosten umfasst und alles in DICTA enthalten ist. Für diese Studie werden T2D-Patienten bei Allgemeinärzten in der Region Süddänemark und der Region Seeland rekrutiert. Spezialisten des Universitätskrankenhauses Odense und des Holbaek-Krankenhauses werden die pharmakologische Behandlung elektronisch überwachen und spezialisierte Gesundheitscoaches werden Online-Unterstützung bei Änderungen des Lebensstils anbieten. Um den Zugang zu Längsschnittdaten sicherzustellen, streben die Forscher die Aufnahme von Patienten von Hausärzten an, die ihre T2D-Patienten auch in DD2 aufnehmen. Dadurch entsteht eine umfassende und starke interinstitutionelle und bereichsübergreifende Zusammenarbeit mit dem Ziel, die hausärztliche Versorgung und die Lebensqualität der Patienten sowohl auf der Grundlage pharmakologischer als auch nicht-pharmakologischer Behandlungen zu verbessern.

Der Eingriff:

Basierend auf früheren Untersuchungen der Ermittler und anschließend entwickelten IT-Programmen und Plattformen haben die Ermittler in Zusammenarbeit mit Liva Healthcare A/S, CGM und Cambio Healthcare Systems A/S eine komplexe Intervention implementiert. Die beiden Kernelemente der Intervention sind:

1. Individualisierte betreute Behandlung Patienten aus DD2, die einer Teilnahme zustimmen, wurde bereits eine fortgeschrittene Phänotypisierung angeboten. Basierend auf der Phänotypisierung und den Algorithmen, die von den Krankenhausspezialisten des Universitätskrankenhauses Odense und des Holbæk-Krankenhauses in Zusammenarbeit mit Allgemeinärzten entwickelt wurden. Die Hausärzte erhalten spezifische Empfehlungen zur klinischen Entscheidungsunterstützung, welche Medikamente jedem Patienten auf der Grundlage der Phänotypisierung gemäß einem klinischen Entscheidungsunterstützungstool (Cambio) verschrieben werden sollen.
2. Individuelles digitales Coaching von T2D-Patienten Im Rahmen von DICTA wird den Patienten über das kollaborative eHealth-Tool (Liva) ein persönlicher Gesundheitscoach (Ernährungsberater, Krankenpfleger, Ergotherapeut oder Physiotherapeut) angeboten und sie erhalten personalisiertes, empathisches, beziehungsorientiertes Coaching zu einem gesunden Lebensstil zu den individuellen Bedingungen des einzelnen Patienten (z. B. erhöhte körperliche Aktivität, gesündere Ernährung, Gewichtsverlust, Raucherentwöhnung, persönliche Zielsetzung, maßgeschneiderte Informationen, Peer-to-Peer-Unterstützung), einschließlich optimaler pharmakologischer Behandlung (Komkova, 2019). Das kollaborative eHealth-Tool wird Gesundheitscoaches Zugriff auf patientenregistrierte Ergebnismessungen (PROM) ermöglichen und individuelle Interventionsziele unterstützen. Dies bildet die Grundlage des individuellen Coachings und wird teilweise durch künstliche Intelligenz (KI) unterstützt, um das Coaching durch die Gesundheitscoaches zu verbessern. Beispielsweise werden Gesundheitscoaches benachrichtigt, wenn Nutzungsmuster mit verringerten Erfolgsraten bei der Gewichtsabnahme zusammenhängen. Präsentation der von Patienten registrierten Ergebnisse für Hausärzte. Patientenregistrierte Ergebnismessungen (PROM) zu körperlicher Aktivität, Schritten, Erfüllung von Diätzielen, Raucherstatus usw. werden für Hausärzte in einer webbasierten Lösung bereitgestellt, die in das Gesundheitsaktensystem XMO der Hausärzte integriert ist. CGM (deckt 52 % aller dänischen Allgemeinärzte ab).

Methode In diesem RCT testen die Forscher die Wirkung einer Kombination aus individualisiertem Lebensstil und pharmakologischem Behandlungsinterventionspaket bei neu diagnostizierten T2D-Patienten in einem Hausarztumfeld. Die Ermittler werden Hausärzte aus DD2-Praxen rekrutieren und neue Hausärzte zu DD2 in Dänemark einladen. Bei jedem Hausarzttermin werden alle Patienten, bei denen T2D neu diagnostiziert wurde, schriftlich und mündlich über die Studie informiert, und diejenigen, die der Teilnahme zustimmen, werden, nachdem sie sich über einen Online-Fragebogen zur Einverständniserklärung verpflichtet haben, 1:1 entweder der Interventions- oder der Kontrollgruppe randomisiert. nach angemessener Zeit, in der Regel innerhalb von ein bis zwei Wochen, um zu überlegen, ob sie teilnehmen möchten. Die Aufnahme beginnt am 3. Mai 2021 und die Forscher gehen davon aus, dass bis zum 1. Mai 2022 alle 660 Patienten eingeschlossen sein werden. Die Interventionsgruppe erhält zusätzlich zur üblichen Pflege ein Jahr lang eine individuelle Behandlung (die Intervention), während die Kontrollgruppe im ersten Jahr die übliche Pflege und im zweiten Jahr sowohl eine individuelle Behandlung als auch die übliche Pflege erhält. Dieses Design ermöglicht eine Analyse der Wirkung der Intervention nach dem ersten Jahr nach dem 1. Mai 2022. Beide Gruppen (Intervention und Kontrolle) werden nach 3, 6, 9 und 12 Monaten von ihrem Hausarzt untersucht. In dieser Studie wird kein zusätzliches biologisches Material gesammelt, abgesehen von dem, was im Rahmen der üblichen Pflege und DD2 gesammelt wird.

Die Wirkungsbewertung wird unter Ergebnismaßen angezeigt.

Probengröße Basierend auf unseren Erfahrungen aus der laufenden IDA-Studie gehen die Forscher davon aus, dass etwa 50 % der Patienten in der Kontrollgruppe den zusammengesetzten Endpunkt erreichen werden. Bei einem minimalen klinisch relevanten Unterschied von 25 % sollten mindestens 62,5 % den zusammengesetzten Endpunkt in der Interventionsgruppe erreichen. Bei einer Trennschärfe von 80 % und einem Signifikanzniveau von 5 % benötigen die Forscher 250 Patienten in jeder Gruppe.

Statistische Analyse Die Analysen werden von einem Statistiker durchgeführt, der gegenüber Zuweisungen blind ist. Die primäre Analysepopulation wird die modifizierte Intention-to-Treat-Population sein, die diejenigen Probanden umfasst, für die verfügbare Daten zum primären Endpunkt vorliegen, d. h. diejenigen mit einer abgeschlossenen Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten. Protokollanalysen werden im Protokoll und/oder im statistischen Analyseplan vordefiniert, bevor Analysen eingeleitet werden. Um die Identifizierung der Pro-Protokoll-Population zu ermöglichen, werden größere Protokollabweichungen im Protokoll vordefiniert. Um zukünftige Hypothesen zu untermauern, werden auch mehrere explorative Ad-hoc-Analysen durchgeführt. Im Allgemeinen werden kategoriale Variablen als n (%), kontinuierliche Variablen als Min-Max, Mittelwert (SD) und Median Q1, Q3 zusammengefasst. Alle Zusammenfassungen erfolgen nach Randomisierungsgruppe. Kaplan-Meier-Kurven werden verwendet, um Überlebensfunktionen in Bezug auf Zeit-bis-Ereignis-Endpunkte abzuschätzen, z. B. Zulassungen nach Gruppen geschichtet. Je nach Bedarf werden Regressionsanalysen, lineare, logistische und Cox-proportionale Gefahren verwendet. Die Art der Analyse hängt vom jeweiligen Endpunkt ab. Vor der Freigabe der Daten für Analysen wird ein detaillierter statistischer Analyseplan erstellt, überprüft und genehmigt.

Wirtschaftliche Bewertung

Die Ermittler werden die Bewertung so erweitern, dass sie alle Ergebnisse einer vollständigen wirtschaftlichen Bewertung umfasst. Potenzielle Verbesserungen der qualitätsbereinigten Lebensjahre (QALYs) werden das primäre Effektmaß sein (unter Verwendung von EQ-5D-5L). Die Bewertung erfolgt aus gesellschaftlicher Perspektive und berücksichtigt branchenunabhängig alle messbaren Folgen der Ressourcennutzung. Die Ermittler werden sich auf die Kosten für den Betrieb und die Wartung von DICTA, die Gesamtkosten für Medikamente, die Kosten für Besuche in der Allgemeinmedizin und die Kosten für Krankenhauseinweisungen konzentrieren. Die wirtschaftliche Bewertung wird zunächst über den Testzeitraum hinweg durchgeführt, eine Extrapolation über den Testzeitraum hinaus erfolgt nicht. Dadurch wird ein konservatives, aber robustes Maß für die Ergebnisse generiert.

Kostenschätzungen basieren auf Registeranalysen, wobei die relevanten Register Folgendes umfassen: Dänisches nationales Patientenregister, nationale dänische Verschreibungsdatenbank und das nationale Gesundheitsdienstregister. Darüber hinaus werden die Forscher entschlüsseln, ob es Auswirkungen auf die Arbeitsmarktbeteiligung gibt (über die Einkommensstatistik). Statistiken über ältere Menschen („Ældredokumentationen“) werden verwendet, um mögliche Auswirkungen auf den Wohnstatus (Pflegeheimaufenthalt) und die erhaltenen Dienstleistungen (z. B. Haushaltshilfe und Rehabilitationsdienste) zu ermitteln.

Datenmanagement

Durch eine Zusammenarbeit mit OPEN werden Daten mithilfe der in RedCap bereitgestellten Online-Dienste gesammelt. In RedCap kann eine projektspezifische und sichere Datenbank für die Verwendung in DICTA entwickelt werden. Dies ermöglicht eine sichere Online-Datenerfassung an allen teilnehmenden GP-Standorten und gewährleistet einen Datenverarbeitungsprozess im Einklang mit den geltenden Datenschutzgesetzen. Darüber hinaus unterstützt RedCap die automatisierte Integration zwischen der eHealth-Lösung und den vom Hausarzt erfassten Daten und ermöglicht so die Zusammenführung aller Daten in einer Datenbank. Bei den GP-Daten handelt es sich um Laborergebnisse gemäß den Ergebnisbeschreibungen sowie um Laborergebnisse, Diagnosecodes und Arzneimittelverordnungen, die für das in Zusammenarbeit mit Cambio entwickelte Tool zur klinischen Entscheidungsunterstützung relevant sind. Alle Statistiken werden über den Dienst „OPEN Analyse“ durchgeführt, der auf demselben sicheren Server wie die projektspezifische OPEN-Datenbank oder auf dem ähnlich geschützten Forschungsserver bei Statistics Denmark abgelegt wird. Ein Datenmanagementplan, einschließlich eines Protokolls für den Zugriff auf und das Herunterladen aggregierter Zusammenfassungen und Analyseergebnisse, wird verfügbar sein.

Verbreitung der Ergebnisse

Für die wissenschaftliche Verbreitung streben die Forscher an, in hochrangigen wissenschaftlichen Fachzeitschriften zu veröffentlichen und die Daten auf wissenschaftlichen Tagungen zu präsentieren. Gleichzeitig verfolgen sie die Science Europe-Prinzipien zu Open Access, um eine größtmögliche Zugänglichkeit der Projektergebnisse sicherzustellen.

Ethik

Die Gesamteinschätzung lautet, dass bei der Projektteilnahme keine Schadensrisiken bestehen. Die ethische Genehmigung wird vom dänischen Komitee für Gesundheitsforschung eingeholt. Gemäß der DSGVO wird nach einer mündlichen Erläuterung des Projekts eine schriftliche Einverständniserklärung der Teilnehmer eingeholt. Der Austritt des Patienten aus der Studie und der Datenbank ist jederzeit möglich. Alle patientenbezogenen Daten sind Eigentum von SDCO. Sollten ethische Dilemmata auftreten, werden Experten der beteiligten Institutionen und Ethikkommissionen hinzugezogen. Bei Meinungsverschiedenheiten entscheidet der PI über die Interpretation der Daten und die Veröffentlichungsstrategie.