Digitale geïndividualiseerde en collaboratieve behandeling van T2D in de huisartspraktijk op basis van keuzehulp (DICTA)

Achtergrond

Een studie uit het VK toonde aan dat een intensieve interventie bestaande uit een totale dieetvervanging, getrapte herintroductie van voedsel en gestructureerde ondersteuning voor langdurig behoud van gewichtsverlies resulteerde in langdurige T2D-remissie voor bijna de helft van de patiënten (Lean et al., 2018) .

In Denemarken wordt T2D voornamelijk in de huisartsenpraktijk behandeld, maar ondanks intensieve aandacht voor T2D worden veel patiënten niet optimaal behandeld en volgen ze ook niet de aanbevelingen voor een gezonde levensstijl op (Bo A et al, 2018). Het Deense Centrum voor Strategisch Onderzoek in T2D (DD2) werd opgericht in 2010 met als algemeen doel de kwaliteit van de zorg voor nieuw gediagnosticeerde T2D-patiënten te verbeteren. De DD2-gegevens omvatten biologische monsters, evenals klinische gegevens, gegevens over levensstijl en kwaliteit van leven (Christensen et al, 2018). Sinds mei 2019 bevat DD2 monsters van meer dan 8.500 incidente T2D-patiënten. Op basis van de DD2-gegevens werd in 2013 een modelinterventie ontwikkeld voor behandeling op maat van T2D, die haalbaar bleek in de huisartsenpraktijk (Stidsen et al, 2017).

Verdere onderzoekers van de DICTA-studiegroep hebben in een pilootstudie ontdekt dat een collaboratieve eHealth-tool in een huisartsensetting om gewichtsverlies bij zwaarlijvige patiënten te induceren, resulteerde in een gewichtsafname van 7 kg, die gedurende een periode van 20 maanden werd gehandhaafd (Brandt et al. ., 2011) en een gewichtsverlies van 5,4 kg voor mannen met T2D na 12 maanden (Haste et al, 2017). Deze collaboratieve eHealth-tool (LIVA) is bijgewerkt en verfijnd op basis van input uit uitgebreide interviews met patiënten, zorgprofessionals en huisartsen (Brandt 2018a, Brandt 2018b en Brandt 2018c) en wordt in verschillende Deense gemeenten gebruikt met veelbelovende resultaten ( Komkova 2019).

Het DICTA-project kreeg steun van Steno Collaboratory Grants 2018 en 2019 voor de ontwikkeling van een webgebaseerd platform voor door patiënten geregistreerde uitkomstmetingen en leefstijlcoaching in samenwerking met Liva Healthcare a/s, Cambio Healthcare Systems A/S en CGM A/S. Dit platform is nu geïntegreerd in de systemen voor elektronische medische dossiers die door de meeste Deense huisartsen worden gebruikt (XMO, CGM). De interventie zal nieuwe, datagestuurde, geïndividualiseerde ondersteuning bieden aan huisartsen, en geïndividualiseerde digitale datagestuurde levensstijlondersteuning aan hun T2D-patiënten, ondersteund door AI (machine learning) en indien relevant tijdig toegankelijk voor de huisartsen.

Doel

Het doel van DICTA is het testen van de klinische en economische effecten van de complexe eHealth-interventie in de huisartspraktijk gericht op de behandeling van T2D-patiënten in een RCT.

Ontwerp en methoden

Ontwerp:

Het DICTA-project maakt gebruik van een multi-methodische onderzoeksbenadering, waaronder vragenlijsten, interviews, analyse van klinische resultaten en gezondheidskosten, allemaal opgenomen in DICTA. Deze studie zal T2D-patiënten rekruteren in huisartsen in de regio Zuid-Denemarken en de regio Seeland, en specialisten van het Odense University Hospital en Holbaek Hospital zullen elektronisch toezicht houden op de farmacologische behandeling en gespecialiseerde gezondheidscoaches zullen online ondersteuning bieden voor veranderingen in levensstijl. Om toegang tot longitudinale gegevens te verzekeren, streven de onderzoekers ernaar patiënten in te schrijven van huisartsen die ook hun T2D-patiënten in DD2 inschrijven. Dit zal een alomvattende en sterke interinstitutionele en transversale samenwerking tot stand brengen met als doel de zorg van de huisartsen en de levenskwaliteit van patiënten te verbeteren, op basis van zowel farmacologische als niet-farmacologische behandelingen.

De interventie:

Op basis van eerder onderzoek van de onderzoekers en vervolgens ontwikkelde IT-programma's en platforms, hebben de onderzoekers een complexe interventie geïmplementeerd in samenwerking met Liva Healthcare A/S, CGM en Cambio Healthcare Systems A/S. De twee kernelementen van de interventie zijn:

1. Geïndividualiseerde gesuperviseerde behandeling Patiënten uit DD2 die akkoord gaan om deel te nemen, hebben al geavanceerde fenotypering aangeboden gekregen. Gebaseerd op de fenotypering en algoritmen die zijn ontwikkeld door de ziekenhuisspecialisten van het Odense Universitair Ziekenhuis en het Holbæk Ziekenhuis in samenwerking met huisartsen. De huisartsen zullen specifieke klinische beslissingsondersteunende aanbevelingen ontvangen over welke geneesmiddelen aan elke patiënt moeten worden voorgeschreven op basis van de fenotypering in overeenstemming met een hulpmiddel voor klinische beslissingsondersteuning (Cambio).
2. Individuele digitale coaching van T2D-patiënten Als onderdeel van DICTA krijgen de patiënten een persoonlijke gezondheidscoach (diëtist, verpleegkundige, ergotherapeut of fysiotherapeut) aangeboden via de collaboratieve eHealth-tool (Liva), en krijgen ze gepersonaliseerde empathische, relatiegerichte coaching over een gezonde levensstijl op de eigen voorwaarden van de individuele patiënt (bijv. verhoogde fysieke activiteit, gezondere voeding, gewichtsverlies, stoppen met roken, persoonlijke doelen stellen, informatie op maat, peer-to-peer ondersteuning), inclusief optimale farmacologische behandeling (Komkova, 2019). De collaboratieve eHealth-tool geeft gezondheidscoaches toegang tot patiëntgeregistreerde uitkomstmetingen (PROM) en ondersteunt individuele interventiedoelen. Dit vormt de basis van de individuele coaching en wordt mede ondersteund door artificial intelligence (AI) om de coaching door de gezondheidscoaches te verbeteren. Gezondheidscoaches worden bijvoorbeeld op de hoogte gebracht wanneer gebruikspatronen verband houden met verminderde slagingspercentages bij gewichtsverlies. Presentatie van patiëntgeregistreerde uitkomsten aan huisartsen Patiëntgeregistreerde uitkomstmetingen (PROM) over fysieke activiteit, stappen, vervulling van dieetdoelen, rookstatus enz. worden aan huisartsen aangeboden in een webgebaseerde oplossing die is geïntegreerd in het medische dossiersysteem XMO van de huisarts CGM (dekt 52% van alle Deense huisartsen).

Methode In deze RCT gaan de onderzoekers het effect testen van een gecombineerd geïndividualiseerd leefstijl- en medicamenteus behandelinterventiepakket bij nieuw gediagnosticeerde T2D-patiënten in een huisartsensetting. De onderzoekers zullen huisartsen rekruteren uit DD2-praktijken en nieuwe huisartsen uitnodigen voor DD2 in Denemarken. Bij elke huisartsafspraak zullen alle patiënten die nieuw gediagnosticeerd zijn met T2D schriftelijk en mondeling worden geïnformeerd over het onderzoek, en degenen die ermee instemmen om deel te nemen, zullen na toestemming te hebben gegeven via een online vragenlijst 1:1 worden gerandomiseerd naar een interventie- of controlegroep, na relevante tijd om te overwegen of ze willen deelnemen, meestal binnen een tot twee weken. De inclusie start op 3 mei 2021 en de onderzoekers verwachten dat alle 660 patiënten op 1 mei 2022 zijn geïncludeerd. De interventiegroep krijgt een jaar individuele behandeling (de interventie) naast de gebruikelijke zorg, terwijl de controlegroep in het eerste jaar de gebruikelijke zorg krijgt en daarna zowel de individuele behandeling als de gebruikelijke zorg in het tweede jaar. Dit ontwerp maakt analyse van het effect van de ingreep na het eerste jaar na 1 mei 2022 mogelijk. Beide groepen (interventie en controle) worden na 3, 6, 9 en 12 maanden door hun huisarts gezien. Er zal in dit onderzoek geen extra biologisch materiaal worden verzameld, behalve wat wordt verzameld als onderdeel van de gebruikelijke zorg en DD2.

Effectevaluatie wordt weergegeven onder uitkomstmaten.

Steekproefomvang Op basis van onze ervaring met de lopende IDA-studie verwachten de onderzoekers dat ongeveer 50% van de patiënten in de controlegroep het samengestelde eindpunt zal halen. Met een minimaal klinisch relevant verschil van 25% zou ten minste 62,5% het samengestelde eindpunt in de interventiegroep moeten halen. Met een power van 80% en een significantieniveau van 5% hebben de onderzoekers in elke groep 250 patiënten nodig.

Statistische analyse De analyses worden uitgevoerd door een statisticus die blind is voor allocaties. De primaire analysepopulatie is de gemodificeerde intention-to-treat-populatie die bestaat uit de proefpersonen met beschikbare gegevens over het primaire eindpunt, d.w.z. degenen met een voltooide follow-up van 12 maanden. Analyses per protocol worden vooraf gedefinieerd in het protocol en/of statistisch analyseplan voordat er analyses worden gestart. Om de identificatie van de populatie per protocol mogelijk te maken, zullen belangrijke protocolafwijkingen vooraf in het protocol worden gedefinieerd. Om toekomstige hypothesen te ondersteunen, zullen ook verschillende ad-hoc verkennende analyses worden uitgevoerd. Over het algemeen worden categorische variabelen samengevat als n (%), continue variabelen als min-max, gemiddelde (sd) en mediaan, Q1, Q3. Alle samenvattingen zijn per randomisatiegroep. Kaplan-Meier-curven zullen worden gebruikt om overlevingsfuncties te schatten die verband houden met time-to-event-eindpunten, b.v. opnames gestratificeerd per groep. Regressieanalyses, lineaire, logistische en Cox-proportionele risico's zullen waar nodig worden gebruikt. Het type analyse hangt af van het betreffende eindpunt. Voordat de gegevens voor analyse worden vrijgegeven, wordt een gedetailleerd plan voor statistische analyse geschreven, beoordeeld en goedgekeurd.

Economische evaluatie

De onderzoekers zullen de evaluatie uitbreiden om alle uitkomsten in een volledige economische evaluatie te omvatten. Potentiële verbeteringen in Quality Adjusted Life-Years (QALY's) zullen de primaire effectmaat zijn (met behulp van EQ-5D-5L). De evaluatie wordt uitgevoerd vanuit een maatschappelijk perspectief en omvat alle meetbare gevolgen voor het gebruik van hulpbronnen, ongeacht de sector. De onderzoekers zullen zich richten op de exploitatie- en onderhoudskosten van DICTA, de totale kosten van medicatie, de kosten van huisartsbezoeken en de kosten van ziekenhuisopnames. De economische evaluatie zal in eerste instantie worden uitgevoerd over de proefperiode, zonder extrapolatie buiten de proefperiode. Dit zal een conservatieve, maar robuuste maatstaf van resultaten opleveren.

Kostenramingen zullen worden gebaseerd op registeranalyses, waarbij de relevante registers zijn: Deense nationale patiëntenregistratie, de nationale Deense receptendatabase en het nationale gezondheidsregister. Bovendien zullen de onderzoekers ontcijferen of er implicaties zijn voor arbeidsmarktparticipatie (via Inkomensstatistieken). Statistieken over ouderen ("Ældredokumentationen") zullen worden gebruikt om mogelijke implicaties voor de huisvestingsstatus (verblijf in verpleeghuizen) en ontvangen diensten (bv. thuishulpdiensten en rehabilitatiediensten) vast te stellen.

Gegevensbeheer

Door een samenwerking met OPEN zullen gegevens worden verzameld met behulp van de online diensten die worden aangeboden in RedCap. In RedCap kan een projectspecifieke en beveiligde database worden ontwikkeld voor gebruik in DICTA. Dit maakt online en veilige gegevensverzameling van alle deelnemende huisartsensites mogelijk en zorgt voor een gegevensverwerkingsproces in overeenstemming met de huidige wetgeving inzake gegevensbescherming. Bovendien ondersteunt RedCap geautomatiseerde integratie tussen de eHealth-oplossing en de door de huisarts verzamelde gegevens, waardoor alle gegevens in één database kunnen worden samengevoegd. Huisartsgegevens zullen laboratoriumuitslagen zijn in overeenstemming met de uitkomstbeschrijvingen, evenals laboratoriumuitslagen, diagnosecodes en medicijnvoorschriften die relevant zijn voor de tool voor klinische beslissingsondersteuning die is ontwikkeld in samenwerking met Cambio. Alle statistieken worden uitgevoerd via de service "OPEN analyse", geplaatst op dezelfde beveiligde server als de projectspecifieke OPEN-database, of op de vergelijkbare beveiligde onderzoeksserver bij Statistics Denmark. Er zal een datamanagementplan beschikbaar zijn, inclusief een protocol voor toegang tot en downloaden van geaggregeerde samenvattingen en analyseresultaten.

Verspreiding van resultaten

Voor de wetenschappelijke verspreiding streven de onderzoekers ernaar om in hooggeplaatste wetenschappelijke tijdschriften te publiceren en de gegevens op wetenschappelijke bijeenkomsten te presenteren, terwijl ze tegelijkertijd de Science Europe-principes inzake open toegang nastreven, waardoor een zo breed mogelijke toegankelijkheid van de projectresultaten wordt gegarandeerd.

Ethiek

De algemene beoordeling is dat er geen risico's van schade zijn bij deelname aan projecten. Ethische toestemming zal worden verkregen van het Deense commissiesysteem voor gezondheidsonderzoek. In overeenstemming met de AVG zal schriftelijke geïnformeerde toestemming van deelnemers worden verkregen na een mondelinge uitleg van het project. Terugtrekking van de patiënt uit het onderzoek en de database kan op elk gewenst moment worden gedaan. Alle patiëntgerelateerde gegevens zullen eigendom zijn van SDCO. Indien zich ethische dilemma's voordoen, worden deskundigen van de betrokken instellingen en ethische commissies geraadpleegd. Bij onenigheid beslist de PI over interpretatie van data en over publicatiestrategie.