의사 결정 지원을 기반으로 한 일반 진료에서 T2D의 디지털 개별화 및 협력 치료 (DICTA)

배경

영국의 한 연구에 따르면 전체 식단 대체, 단계적 음식 재도입 및 장기 체중 감량 유지를 위한 구조화된 지원으로 구성된 집중적 개입으로 거의 절반의 환자가 장기간 T2D 관해에 도달했습니다(Lean et al., 2018). .

덴마크에서 T2D는 주로 일반진료로 관리되지만 T2D에 대한 집중적인 집중에도 불구하고 많은 환자들이 최적의 치료를 받지 못하고 있으며 건강한 생활 방식에 대한 권장 사항을 따르지 않습니다(Bo A et al, 2018). 덴마크 T2D 전략 연구 센터(DD2)는 새로 진단받은 T2D 환자의 치료 품질을 개선한다는 전반적인 목표로 2010년에 시작되었습니다. DD2 데이터는 생물학적 샘플뿐만 아니라 임상, 라이프스타일 및 삶의 질 데이터로 구성됩니다(Christensen et al, 2018). 2019년 5월 현재 DD2는 8,500명이 넘는 T2D 환자의 샘플을 보유하고 있습니다. DD2 데이터를 기반으로 2013년에 T2D의 개별 맞춤형 치료에 대한 모델 개입이 개발되었으며 일반 진료에서 실현 가능한 것으로 나타났습니다(Stidsen et al, 2017).

DICTA 연구 그룹의 추가 연구자들은 파일럿 연구에서 비만 환자의 체중 감소를 유도하기 위해 GP 환경에서 협력 eHealth 도구를 사용하여 7kg의 체중 감소를 가져왔고, 이는 20개월 동안 유지되었음을 발견했습니다(Brandt et al. ., 2011) 및 12개월 후 T2D 남성의 체중이 5.4kg 감소했습니다(Haste et al, 2017). 이 협업 eHealth 도구(LIVA)는 환자, 의료 전문가 및 GP와의 광범위한 인터뷰(Brandt 2018a, Brandt 2018b 및 Brandt 2018c)의 입력을 기반으로 업데이트 및 개선되었으며 여러 덴마크 지방 자치 단체에서 유망한 결과로 사용되고 있습니다. 콤코바 2019).

DICTA 프로젝트는 Liva Healthcare a/s, Cambio Healthcare Systems A/S 및 CGM A/S와 협력하여 환자 등록 결과 측정 및 라이프스타일 코칭을 위한 웹 기반 플랫폼을 개발하는 Steno Collaboratory Grants 2018 및 2019의 지원을 받았습니다. 이 플랫폼은 이제 대부분의 덴마크 GP(XMO, CGM)에서 사용하는 전자 의료 기록 시스템에 통합되었습니다. 이 개입은 GP에게 새로운 데이터 중심의 개별화된 지원을 제공하고, AI(기계 학습)가 지원하고 적절한 경우 GP가 적시에 액세스할 수 있는 T2D 환자에게 개별화된 디지털 데이터 중심 라이프스타일 지원을 제공할 것입니다.

목표

DICTA의 목표는 RCT에서 T2D 환자 관리를 대상으로 하는 일반 진료에서 복잡한 eHealth 개입의 임상적 및 경제적 효과를 테스트하는 것입니다.

설계 및 방법

설계:

DICTA 프로젝트는 설문지, 인터뷰, 임상 결과 및 의료 비용 분석을 포함한 다중 방법 연구 접근 방식을 사용하고 있으며 모두 DICTA에 포함되어 있습니다. 이 시험은 남부 덴마크 지역과 뉴질랜드 지역의 GP에서 T2D 환자를 모집하고 오덴세 대학 병원과 홀백 병원의 전문가가 약리학적 치료를 전자적으로 감독하고 전문 건강 코치가 라이프스타일 변화에 대한 온라인 지원을 제공할 것입니다. 종적 데이터에 대한 액세스를 보장하기 위해 조사관은 DD2에 T2D 환자를 등록하는 GP의 환자를 등록하는 것을 목표로 합니다. 이것은 약리학적 및 비약물학적 치료를 기반으로 GP가 제공하는 치료와 환자의 삶의 질을 개선하기 위한 목적으로 포괄적이고 강력한 기관 간 및 단면적 협력을 구축할 것입니다.

개입:

조사관의 이전 연구와 이후 개발된 IT 프로그램 및 플랫폼을 기반으로 조사관은 Liva Healthcare A/S, CGM 및 Cambio Healthcare Systems A/S와 협력하여 복잡한 개입을 구현했습니다. 개입의 두 가지 핵심 요소는 다음과 같습니다.

1. 개별 감독 치료 참여에 동의한 DD2의 환자는 이미 고급 표현형 분석을 제공받았습니다. Odense 대학 병원과 Holbæk 병원의 병원 전문가가 GP와 협력하여 개발한 표현형 및 알고리즘을 기반으로 합니다. GP는 임상 의사 결정 지원 도구(Cambio)에 따른 표현형 분석을 기반으로 각 환자에게 어떤 약물을 처방해야 하는지에 대한 구체적인 임상 의사 결정 지원 권장 사항을 받게 됩니다.
2. T2D 환자의 개별 디지털 코칭 DICTA의 일환으로 환자는 협업 eHealth 도구(Liva)를 통해 개인 건강 코치(영양사, 간호사, 작업 치료사 또는 물리 치료사)를 제공받고 건강한 라이프스타일에 대한 개인화된 공감, 관계 중심 코칭을 받습니다. 개별 환자 자신의 조건(예: 최적의 약리학적 치료(Komkova, 2019)를 포함한 신체 활동 증가, 건강한 식단, 체중 감소, 금연, 개인 목표 설정, 맞춤형 정보, 동료간 지원). 협업 eHealth 도구는 건강 코치에게 환자 등록 결과 측정(PROM)에 대한 액세스를 제공하고 개별 개입 목표를 지원합니다. 이것은 개인 코칭의 기초를 형성하고 건강 코치의 코칭을 개선하기 위해 부분적으로 인공 지능(AI)에 의해 지원됩니다. 예를 들어, 건강 코치는 사용 패턴이 체중 감량 성공률 감소와 관련이 있을 때 알림을 받습니다. GP에게 환자 등록 결과 표시 신체 활동, 걸음 수, 다이어트 목표 달성, 흡연 상태 등에 대한 환자 등록 결과 측정(PROM)이 GP의 건강 기록 시스템 XMO에 통합된 웹 기반 솔루션에서 GP에게 제공되고 있습니다. CGM(모든 덴마크 GP의 52% 포함).

방법 이 RCT에서 조사관은 GP 환경에서 새로 진단된 T2D 환자를 대상으로 개별화된 라이프스타일과 약리학적 치료 개입 패키지를 결합한 효과를 테스트합니다. 조사관은 DD2 관행에서 GP를 모집하고 덴마크의 DD2에 새 GP를 초대합니다. 각 GP 예약 시 T2D로 새로 진단받은 모든 환자에게 서면 및 구두로 연구에 대한 정보를 제공하고 참여에 동의한 사람은 온라인 설문지를 통해 정보에 입각한 동의를 한 후 중재 또는 대조군에 1:1로 무작위 배정됩니다. 일반적으로 1~2주 이내에 참여 여부를 고려할 적절한 시간이 지난 후. 포함은 2021년 5월 3일에 시작되며 연구자들은 2022년 5월 1일까지 660명의 환자를 모두 포함할 것으로 예상합니다. 개입 그룹은 일반 진료 외에 1년 동안 개별화된 치료(중재)를 받는 반면, 대조군은 첫 해에 일반 진료를 받고 두 번째 해에는 개별 치료와 일반 진료를 모두 받습니다. 이 설계를 통해 2022년 5월 1일 이후 첫 해 이후 개입 효과를 분석할 수 있습니다. 두 그룹(개입 및 제어)은 3, 6, 9 및 12개월에 GP가 볼 수 있습니다. 일반적인 관리 및 DD2의 일부로 수집되는 것 외에 이 연구에서 추가 생물학적 물질은 수집되지 않습니다.

효과 평가는 결과 측정 아래에 표시됩니다.

샘플 크기 진행 중인 IDA 시험의 경험을 바탕으로 연구자들은 대조군 환자의 약 50%가 복합 종점을 충족할 것으로 예상합니다. 25%의 최소 임상 관련 차이로 중재 그룹에서 최소 62.5%가 복합 종점을 충족해야 합니다. 80%의 검정력과 5%의 유의 수준에서 조사자는 각 그룹에 250명의 환자가 필요합니다.

통계 분석 분석은 할당에 눈이 먼 통계학자가 수행합니다. 1차 분석 모집단은 1차 종료점에 대한 가용 데이터가 있는 대상자, 즉 12개월 후속 조치가 완료된 대상자로 구성된 수정된 치료 의도 모집단입니다. 프로토콜별 분석은 분석이 시작되기 전에 프로토콜 및/또는 통계 분석 계획에서 미리 정의됩니다. 프로토콜별 모집단을 식별할 수 있도록 주요 프로토콜 편차가 프로토콜에 미리 정의됩니다. 미래의 가설을 뒷받침하기 위해 몇 가지 임시 탐색적 분석도 수행될 것입니다. 일반적으로 범주형 변수는 n(%)으로, 연속형 변수는 min-max, 평균(sd), 중앙값 Q1, Q3으로 요약됩니다. 모든 요약은 무작위화 그룹별로 이루어집니다. Kaplan-Meier 곡선은 사건까지의 시간 종점과 관련된 생존 함수를 추정하는 데 사용됩니다. 그룹별로 계층화 된 입학. 회귀 분석, 선형, 로지스틱 및 Cox 비례 위험이 적절하게 사용됩니다. 분석 유형은 해당 엔드포인트에 따라 다릅니다. 분석을 위한 데이터를 공개하기 전에 상세한 통계 분석 계획을 작성, 검토 및 승인합니다.

경제성 평가

조사관은 완전한 경제적 평가의 모든 결과를 포함하도록 평가를 확장할 것입니다. QALY(Quality Adjusted Life-Years)의 잠재적 개선이 주요 효과 측정이 될 것입니다(EQ-5D-5L 사용). 평가는 사회적 관점에서 수행되며 부문에 관계없이 모든 측정 가능한 자원 사용 결과를 포함합니다. 조사관은 DICTA 운영 및 유지 비용, 총 약물 비용, 일반 진료 방문 비용 및 병원 입원 비용에 초점을 맞출 것입니다. 경제성 평가는 첫 번째로 시험 기간 동안 수행되며 시험 기간 이후에는 외삽하지 않습니다. 이것은 보수적이지만 강력한 결과 측정을 생성합니다.

비용 견적은 레지스트리 분석을 기반으로 하며 관련 레지스트리는 덴마크 국립 환자 등록부, 국립 덴마크 처방전 데이터베이스 및 국립 건강 서비스 등록부로 구성됩니다. 또한 조사관은 (소득 통계를 통해) 고용 시장 참여에 영향을 미치는지 여부를 해독할 것입니다. 노인에 대한 통계("Ældredokumentationen")는 주택 상태(요양원 거주) 및 받은 서비스(예: 가정 지원 서비스 및 재활 서비스)에 대한 잠재적 영향을 식별하는 데 사용됩니다.

데이터 관리

RedCap에서 제공하는 온라인 서비스를 이용하여 OPEN과의 협업을 통해 데이터를 수집합니다. RedCap에서는 DICTA에서 사용할 프로젝트별 보안 데이터베이스를 개발할 수 있습니다. 이를 통해 모든 참여 GP 사이트에서 안전한 온라인 데이터 샘플링이 가능하고 현재 데이터 보호 법률에 따라 데이터 처리 프로세스가 보장됩니다. 또한 RedCap은 eHealth 솔루션과 GP가 수집한 데이터 간의 자동 통합을 지원하므로 모든 데이터를 하나의 데이터베이스로 병합할 수 있습니다. GP 데이터는 Cambio와 공동으로 개발한 임상 의사 결정 지원 도구와 관련된 실험실 결과, 진단 코드 및 의약품 처방뿐만 아니라 결과 설명에 따른 실험실 결과가 될 것입니다. 모든 통계는 프로젝트별 OPEN 데이터베이스와 동일한 보안 서버 또는 덴마크 통계청의 유사하게 보호되는 연구 서버에 있는 "OPEN 분석" 서비스를 통해 수행됩니다. 집계된 요약 및 분석 결과에 액세스하고 다운로드하기 위한 프로토콜을 포함한 데이터 관리 계획을 사용할 수 있습니다.

결과의 보급

과학적 보급을 위해 조사관은 상위 과학 저널에 출판하고 과학 회의에서 데이터를 발표하는 동시에 오픈 액세스에 대한 Science Europe 원칙을 추구하여 프로젝트 결과에 대한 가능한 가장 광범위한 접근성을 보장하는 것을 목표로 합니다.

윤리학

전반적인 평가는 프로젝트 참여에 해를 끼칠 위험이 없다는 것입니다. 윤리적 허가는 건강 연구에 관한 덴마크 위원회 시스템으로부터 얻을 것입니다. GDPR에 따라 프로젝트에 대한 구두 설명 후 참가자로부터 서면 동의를 얻습니다. 연구 및 데이터베이스에서 환자 철회는 주어진 시간에 수행될 수 있습니다. 모든 환자 관련 데이터는 SDCO가 소유합니다. 윤리적 딜레마가 발생할 경우 관련 기관 전문가 및 윤리위원회와 협의한다. 동의하지 않는 경우 PI는 데이터 해석 및 출판 전략에 대해 결정합니다.