Digitaalinen yksilöllinen ja yhteistoiminnallinen T2D:n hoito yleiskäytännössä päätöksentekoavun perusteella (DICTA)

Tausta

Isossa-Britanniassa tehty tutkimus osoitti, että intensiivinen interventio, joka käsitti täydellisen ruokavalion korvaamisen, vaiheittaisen ruoan uudelleen käyttöönoton ja strukturoidun tuen pitkän aikavälin painonpudotuksen ylläpitoon, johti pitkäaikaiseen T2D-remissioon lähes puolella potilaista (Lean et al., 2018). .

Tanskassa T2D hoidetaan ensisijaisesti yleislääkärin vastaanotolla, mutta intensiivisestä T2D:hen keskittymisestä huolimatta monia potilaita ei hoideta optimaalisesti eivätkä he noudata terveellisten elämäntapojen suosituksia (Bo A et al, 2018). Tanskan T2D:n strategisen tutkimuksen keskus (DD2) perustettiin vuonna 2010, ja sen yleisenä tavoitteena on parantaa äskettäin diagnosoitujen T2D-potilaiden hoidon laatua. DD2-aineisto sisältää biologisia näytteitä sekä kliinisiä, elämäntapa- ja elämänlaatutietoja (Christensen et al, 2018). Toukokuusta 2019 lähtien DD2:lla on näytteitä yli 8 500 tapauksesta T2D-potilaalta. DD2-aineiston perusteella kehitettiin vuonna 2013 malliinterventio T2D:n yksilöllisesti räätälöityä hoitoa varten, ja se osoittautui yleiskäytännössä toteuttamiskelpoiseksi (Stidsen et al, 2017).

Muut DICTA-tutkimusryhmän tutkijat ovat havainneet pilottitutkimuksessa, että yhteiskäyttöinen sähköisen terveydenhuollon työkalu yleislääkärin ympäristössä painonpudotuksen aikaansaamiseksi lihavilla potilailla johti 7 kilon painonpudotukseen, joka säilyi 20 kuukauden ajan (Brandt et al. ., 2011) ja 5,4 kilon painonpudotus T2D-miehillä 12 kuukauden jälkeen (Haste et al, 2017). Tämä yhteistoiminnallinen sähköisen terveydenhuollon työkalu (LIVA) on päivitetty ja jalostettu potilaiden, terveydenhuollon ammattilaisten ja yleislääkäreiden (Brandt 2018a, Brandt 2018b ja Brandt 2018c) laajan haastattelun perusteella, ja se on käytössä useissa Tanskan kunnissa lupaavin tuloksin ( Komkova 2019).

DICTA-hanke sai tukea Steno Colaboratory Grants 2018 ja 2019 -apurahoista verkkopohjaisen alustan kehittämiseen potilaiden rekisteröidyille tulosmittauksille ja elämäntapavalmennukselle yhteistyössä Liva Healthcare a/s:n, Cambio Healthcare Systems A/S:n ja CGM A/S:n kanssa. Tämä alusta on nyt integroitu useimpien tanskalaisten yleislääkäreiden (XMO, CGM) käyttämiin sähköisiin terveydenhuoltotietojärjestelmiin. Interventio tarjoaa uudenlaista, datalähtöistä, yksilöllistä tukea yleislääkäreille ja yksilöllistä digitaalista datalähtöistä elämäntapatukea heidän T2D-potilailleen, jota tuetaan tekoälyn (koneoppimisen) avulla ja jotka ovat tarvittaessa yleislääkäreiden saatavilla oikea-aikaisesti.

Tavoite

DICTA:n tavoitteena on testata monimutkaisen eHealth-intervention kliinisiä ja taloudellisia vaikutuksia yleislääkärin vastaanotolla T2D-potilaiden hoitoon RCT:ssä.

Suunnittelu ja menetelmät

Design:

DICTA-projektissa käytetään monimenetelmäistä tutkimuslähestymistapaa, joka sisältää kyselylomakkeita, haastatteluja, kliinisten tulosten ja terveyskustannusten analyysin ja kaikki sisältyvät DICTAan. Tämä kokeilu rekrytoi T2D-potilaita yleislääkäreille Etelä-Tanskan alueella ja Seelannin alueella, ja Odensen yliopistollisen sairaalan ja Holbaekin sairaalan asiantuntijat valvovat sähköisesti lääkehoitoa ja erikoistuneet terveysvalmentajat tarjoavat online-tukea elämäntapamuutoksille. Pitkittäisten tietojen saatavuuden varmistamiseksi tutkijat pyrkivät rekisteröimään potilaita yleislääkäreiltä, ​​jotka rekisteröivät myös T2D-potilaansa DD2:een. Tämä luo kattavan ja vahvan laitosten välisen ja poikkileikkauksen yhteistyön, jonka tavoitteena on parantaa yleislääkäreiden tarjoamaa hoitoa ja potilaiden elämänlaatua, joka perustuu sekä lääkehoitoon että ei-lääkehoitoon.

Interventio:

Tutkijoiden aikaisemman tutkimuksen ja myöhemmin kehitettyjen IT-ohjelmien ja -alustojen perusteella tutkijat ovat toteuttaneet monimutkaisen toimenpiteen yhteistyössä Liva Healthcare A/S:n, CGM:n ja Cambio Healthcare Systems A/S:n kanssa. Intervention kaksi keskeistä elementtiä ovat:

1. Yksilöllinen valvottu hoito DD2:n potilaille, jotka suostuvat osallistumaan, on jo tarjottu kehittynyttä fenotyypitystä. Perustuu Odensen yliopistollisen sairaalan ja Holbækin sairaalan asiantuntijoiden yhteistyössä yleislääkäreiden kanssa kehittämään fenotyyppiin ja algoritmeihin. Yleislääkärit saavat kliinisen päätöksenteon tukityökalun (Cambio) fenotyypin perusteella erityiset kliinisen päätöksen tukisuositukset siitä, mitä lääkkeitä jokaiselle potilaalle määrätään.
2. T2D-potilaiden yksilöllinen digitaalinen valmennus Osana DICTA:ta potilaille tarjotaan henkilökohtainen terveysvalmentaja (ravitsemusterapeutti, sairaanhoitaja, toimintaterapeutti tai fysioterapeutti) eHealth-yhteistyötyökalun (Liva) kautta, ja he saavat henkilökohtaista empaattista, ihmissuhteisiin perustuvaa valmennusta terveellisistä elämäntavoista. yksittäisen potilaan omin ehdoin (esim. lisääntynyt fyysinen aktiivisuus, terveellisempi ruokavalio, laihtuminen, tupakoinnin lopettaminen, henkilökohtaisten tavoitteiden asettaminen, räätälöity tieto, vertaistuki), mukaan lukien optimaalinen lääkehoito (Komkova, 2019). Yhteistyössä toimiva sähköisen terveydenhuollon työkalu antaa terveysvalmentajille pääsyn potilaiden rekisteröityihin tulosmittauksiin (PROM) ja tukee yksilöllisiä interventiotavoitteita. Tämä muodostaa yksilöllisen valmennuksen perustan ja sitä tukee osittain tekoäly (AI) parantaakseen terveysvalmentajien valmennusta. Esimerkiksi terveysvalmentajille ilmoitetaan, kun käyttötavat liittyvät vähentyneeseen painonpudotuksen onnistumiseen. Potilasrekisteröityjen tulosten esittely yleislääkäreille Potilaiden rekisteröidyt tulosmittaukset (PROM) fyysisestä aktiivisuudesta, askeleista, ruokavaliotavoitteiden saavuttamisesta, tupakoinnin tilasta jne. tarjotaan yleislääkäreille verkkopohjaisessa ratkaisussa, joka on integroitu yleislääkäreiden terveyskertomusjärjestelmään XMO, CGM (joka kattaa 52 % kaikista tanskalaisista yleislääkäreistä).

Menetelmä Tässä RCT:ssä tutkijat testaavat yhdistetyn yksilöllisen elämäntavan ja lääkehoidon interventiopaketin vaikutusta äskettäin diagnosoiduilla T2D-potilailla yleislääkärin ympäristössä. Tutkijat rekrytoivat yleislääkäreitä DD2-konttoreista ja kutsuvat uusia yleislääkäreitä DD2:een Tanskaan. Jokaisella yleislääkärin vastaanotolla kaikille potilaille, joilla on äskettäin diagnosoitu T2D, tiedotetaan tutkimuksesta kirjallisesti ja suullisesti, ja ne, jotka suostuvat osallistumaan, satunnaistetaan 1:1 joko interventio- tai kontrolliryhmään, kun he ovat sitoutuneet tietoiseen suostumukseen online-kyselylomakkeella. harkintaan sopivan ajan kuluttua, haluavatko he osallistua, yleensä yhden tai kahden viikon kuluessa. Inkluusio alkaa 3. toukokuuta 2021, ja tutkijat odottavat ottavan mukaan kaikki 660 potilasta 1. toukokuuta 2022 mennessä. Interventioryhmä saa yhden vuoden yksilöllistä hoitoa (interventio) tavanomaisen hoidon lisäksi, kun taas kontrolliryhmä saa normaalia hoitoa ensimmäisenä vuonna ja sitten sekä yksilöllistä hoitoa että tavanomaista hoitoa toisena vuonna. Tämä malli mahdollistaa toimenpiteen vaikutusten analysoinnin ensimmäisen vuoden 1. toukokuuta 2022 jälkeen. Molemmat ryhmät (interventio ja kontrolli) tulevat yleislääkärin vastaanotolle 3, 6, 9 ja 12 kuukauden iässä. Tässä tutkimuksessa ei kerätä ylimääräistä biologista materiaalia lukuun ottamatta sitä, mikä kerätään osana tavanomaista hoitoa ja DD2:ta.

Vaikutusten arviointi näkyy tulosmittauksissa.

Otoskoko Meneillään olevasta IDA-tutkimuksesta saatujen kokemustemme perusteella tutkijat odottavat, että noin 50 % kontrolliryhmän potilaista täyttää yhdistetyn päätepisteen. Kliinisesti merkittävällä 25 %:n erolla vähintään 62,5 %:n tulisi täyttää yhdistetty päätepiste interventioryhmässä. Kun teho on 80 % ja merkitsevyystaso 5 %, tutkijat tarvitsevat 250 potilasta kuhunkin ryhmään.

Tilastollinen analyysi Analyysit suorittaa allokaatioille sokeutunut tilastotieteilijä. Ensisijainen analyysipopulaatio on modifioitu hoitoaikomuspopulaatio, joka sisältää ne henkilöt, joilla on saatavilla tietoja ensisijaisesta päätetapahtumasta, eli ne, joiden seuranta on kestänyt 12 kuukautta. Protokollakohtaiset analyysit määritetään ennalta protokollassa ja/tai tilastollisessa analyysisuunnitelmassa ennen analyysien aloittamista. Protokollakohtaisen populaation tunnistamisen mahdollistamiseksi protokollassa määritetään ennalta tärkeimmät protokollapoikkeamat. Tulevien hypoteesien tueksi tehdään myös useita ad hoc -tutkimuksia. Yleisesti kategorisista muuttujista tiivistetään n (%), jatkuvat muuttujat min-max, keskiarvo (sd) ja mediaani, Q1, Q3. Kaikki yhteenvedot tehdään satunnaisryhmittäin. Kaplan-Meier-käyriä käytetään arvioimaan eloonjäämisfunktioita, jotka liittyvät ajasta tapahtumaan päätepisteisiin, esim. sisäänpääsy ryhmittäin ositettuna. Regressioanalyysejä, lineaarisia, logistisia ja Cox-suhteellisia vaaroja käytetään tarvittaessa. Analyysin tyyppi riippuu kyseessä olevasta päätepisteestä. Ennen tietojen luovuttamista analyyseihin kirjoitetaan, tarkistetaan ja hyväksytään yksityiskohtainen tilastollinen analyysisuunnitelma.

Taloudellinen arviointi

Tutkijat laajentavat arviointia kattamaan kaikki tulokset täydellisessä taloudellisessa arvioinnissa. Mahdolliset parannukset Quality Adjusted Life-Yearsissa (QALY) ovat ensisijainen vaikutusmitta (käyttäen EQ-5D-5L:tä). Arviointi tehdään yhteiskunnallisesta näkökulmasta ja se sisältää kaikki mitattavissa olevat resurssien käytön seuraukset toimialasta riippumatta. Tutkijat keskittyvät DICTA:n käyttö- ja ylläpitokustannuksiin, lääkkeiden kokonaiskustannuksiin, yleislääkärikäyntien kustannuksiin ja sairaalahoitokuluihin. Taloudellinen arviointi suoritetaan ensisijaisesti koeajan aikana ilman ekstrapolointia koeajan jälkeen. Tämä tuottaa konservatiivisen, mutta vankan mittaustuloksen.

Kustannusarviot perustuvat rekisterianalyyseihin, joissa asiaankuuluvia rekistereitä ovat: Tanskan kansallinen potilasrekisteri, Tanskan kansallinen reseptitietokanta ja kansallinen terveyspalvelurekisteri. Lisäksi tutkijat selvittävät, onko työmarkkinoille osallistumiseen liittyviä vaikutuksia (tulotilastojen kautta). Vanhuksia koskevia tilastoja ("ÆldredSearchen") käytetään mahdollisten vaikutusten tunnistamiseen asuntoasemaan (hoitajien kotihoito) ja saatuihin palveluihin (esim. kotiapupalvelut ja kuntoutuspalvelut).

Tiedonhallinta

Yhteistyössä OPENin kanssa kerätään tietoja RedCapin verkkopalveluiden avulla. RedCapissa voidaan kehittää projektikohtainen ja suojattu tietokanta käytettäväksi DICTA:ssa. Tämä mahdollistaa online- ja turvallisen datanäytteenoton kaikista osallistuvista yleislääkärisivustoista ja varmistaa nykyisen tietosuojalainsäädännön mukaisen tietojenkäsittelyprosessin. Lisäksi RedCap tukee eHealth-ratkaisun ja GP:n keräämien tietojen automaattista integrointia, mikä mahdollistaa kaikkien tietojen yhdistämisen yhdeksi tietokannaksi. Yleislääkäritiedot ovat tuloskuvausten mukaisia ​​laboratoriotuloksia sekä Cambion kanssa yhteistyössä kehitetyn kliinisen päätöksenteon tukityökalun kannalta merkityksellisiä laboratoriotuloksia, diagnoosikoodeja ja lääkemääräyksiä. Kaikki tilastot tehdään "OPEN-analyysi" -palvelun kautta, joka sijoitetaan samalle suojatulle palvelimelle kuin projektikohtainen OPEN-tietokanta, tai vastaavasti suojatulle Tanskan tilastokeskuksen tutkimuspalvelimelle. Käytettävissä on tiedonhallintasuunnitelma, joka sisältää protokollan koottujen yhteenvetojen ja analyysitulosten saamiseksi ja lataamiseksi.

Tulosten levittäminen

Tieteellistä levitystä varten tutkijat pyrkivät julkaisemaan korkea-arvoisissa tieteellisissä julkaisuissa ja esittelemään aineistoa tieteellisissä kokouksissa. Samalla noudatetaan Science Europen Open Accessin periaatteita varmistaen mahdollisimman laajan saatavuuden projektin tuloksiin.

Etiikka

Kokonaisarvio on, että hankkeisiin osallistumisessa ei ole haitallisia riskejä. Eettinen lupa hankitaan Tanskan terveystutkimuskomitealta. GDPR:n mukaisesti osallistujilta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus projektin suullisen selityksen jälkeen. Potilas voidaan vetää pois tutkimuksesta ja tietokannasta milloin tahansa. Kaikki potilaaseen liittyvät tiedot ovat SDCO:n omistuksessa. Jos eettisiä ongelmia ilmenee, kuullaan asianomaisten instituutioiden ja eettisten komiteoiden asiantuntijoita. Erimielisyyksien sattuessa PI päättää tiedon tulkinnasta ja julkaisustrategiasta.