Digital individualisert og samarbeidende behandling av T2D i allmennpraksis basert på beslutningshjelp (DICTA)

Bakgrunn

En studie fra Storbritannia viste at en intensiv intervensjon omfattende en total dietterstatning, trinnvis matgjeninnføring og strukturert støtte for langsiktig vekttapvedlikehold resulterte i langsiktig T2D-remisjon for nesten halvparten av pasientene (Lean et al., 2018) .

I Danmark håndteres T2D først og fremst i allmennpraksis, men til tross for intensivt fokus på T2D, behandles mange pasienter ikke optimalt, og følger heller ikke anbefalingene for sunn livsstil (Bo A et al, 2018). Det danske senteret for strategisk forskning i T2D (DD2) ble startet i 2010 med det overordnede målet om å forbedre kvaliteten på omsorgen for nydiagnostiserte T2D-pasienter. DD2-dataene omfatter biologiske prøver, samt kliniske, livsstils- og livskvalitetsdata (Christensen et al, 2018). Fra mai 2019 har DD2 prøver fra over 8 500 hendelige T2D-pasienter. Basert på DD2-dataene ble det i 2013 utviklet en modellintervensjon på individuelt tilpasset behandling av T2D og viste seg å være gjennomførbar i allmennpraksis (Stidsen et al, 2017).

Ytterligere forskere fra DICTA-studiegruppen har i en pilotstudie funnet at et samarbeidende e-helseverktøy i en fastlegesetting for å indusere vekttap blant overvektige pasienter resulterte i en vektreduksjon på 7 kg, som ble opprettholdt over en 20-måneders periode (Brandt et al. ., 2011) og et vekttap på 5,4 kg for T2D-menn etter 12 måneder (Haste et al, 2017). Dette samarbeidsverktøyet for e-helse (LIVA) er oppdatert og foredlet på bakgrunn av innspill fra omfattende intervjuer med pasienter, helsepersonell og fastleger (Brandt 2018a, Brandt 2018b og Brandt 2018c) og er i bruk i flere danske kommuner med lovende resultater ( Komkova 2019).

DICTA-prosjektet mottok støtte fra Steno Collaboratory Grants 2018 og 2019 med å utvikle en nettbasert plattform for pasientregistrerte resultatmålinger og livsstilscoaching i samarbeid med Liva Healthcare a/s, Cambio Healthcare Systems A/S og CGM A/S. Denne plattformen er nå integrert i de elektroniske journalsystemene som brukes av flertallet av danske fastleger (XMO, CGM). Intervensjonen vil gi ny, datadrevet, individualisert støtte til fastleger og individualisert digital datadrevet livsstilsstøtte til deres T2D-pasienter støttet av AI (maskinlæring) og tilgjengelig for fastlegene når det er relevant.

Mål

Målet med DICTA er å teste de kliniske og økonomiske effektene av den komplekse e-helse-intervensjonen i allmennpraksis rettet mot behandling av T2D-pasienter i en RCT.

Design og metoder

Design:

DICTA-prosjektet bruker en forskningstilnærming med flere metoder, inkludert spørreskjemaer, intervjuer, analyse av klinisk utfall og helsekostnader og alt inkludert i DICTA. Denne studien vil rekruttere T2D-pasienter hos fastleger i Region Syddanmark og Region Sjælland, og spesialister fra Odense Universitetssykehus og Holbaek Hospital vil elektronisk overvåke den farmakologiske behandlingen og spesialiserte helsecoacher vil tilby online støtte for livsstilsendringer. For å sikre tilgang til longitudinelle data tar etterforskerne sikte på å registrere pasienter fra fastleger som også registrerer sine T2D-pasienter i DD2. Dette vil etablere et helhetlig og sterkt interinstitusjonelt og tverrseksjonssamarbeid med sikte på å bedre pleien gitt av fastlegene og livskvaliteten til pasientene, basert både på farmakologisk og ikke-medikamentell behandling.

Intervensjonen:

Basert på etterforskernes tidligere forskning og påfølgende utviklede IT-programmer og plattformer, har etterforskerne implementert en kompleks intervensjon i samarbeid med Liva Healthcare A/S, CGM og Cambio Healthcare Systems A/S. De to kjerneelementene i intervensjonen er:

1. Individualisert veiledet behandling Pasienter fra DD2 som takker ja til å delta har allerede fått tilbud om avansert fenotyping. Basert på fenotypingen og algoritmene utviklet av sykehusspesialistene ved Odense Universitetssykehus og Holbæk Sykehus i samarbeid med fastleger. Fastlegene vil motta konkrete kliniske beslutningsstøtteanbefalinger om hvilke legemidler som skal skrives ut til hver pasient basert på fenotypingen i henhold til et klinisk beslutningsstøtteverktøy (Cambio).
2. Individuell digital coaching av T2D-pasienter Som en del av DICTA tilbys pasientene en personlig helsecoach (kostholdsveileder, sykepleier, ergoterapeut eller fysioterapeut) gjennom det samarbeidende e-helseverktøyet (Liva), og får personlig tilpasset empatisk, relasjonsdrevet coaching om sunn livsstil. på den enkelte pasients egne premisser (f. økt fysisk aktivitet, sunnere kosthold, vekttap, røykeslutt, personlig målsetting, skreddersydd informasjon, peer-to-peer-støtte), inkludert optimal farmakologisk behandling (Komkova, 2019). Det samarbeidende e-helseverktøyet vil gi helsetrenere tilgang til pasientregistrerte utfallsmålinger (PROM) og støtte individuelle intervensjonsmål. Dette danner grunnlaget for den individuelle coachingen og er delvis støttet av kunstig intelligens (AI) for å forbedre coachingen til helsecoachene. For eksempel blir helsetrenere varslet når bruksmønstre er relatert til redusert suksessrate i vekttap. Presentasjon av pasientregistrerte utfall til fastleger Pasientregistrerte utfallsmålinger (PROM) på fysisk aktivitet, skritt, kostholdsmåloppfyllelse, røykestatus etc. gis for fastlegene i en nettbasert løsning integrert i fastlegenes helsejournalsystem XMO, CGM (dekker 52 % av alle danske fastleger).

Metode I denne RCT vil etterforskerne teste effekten av en kombinert individualisert livsstil og farmakologisk behandlingsintervensjonspakke blant nydiagnostiserte T2D-pasienter i fastlegemiljø. Etterforskerne skal rekruttere fastleger fra DD2 praksis og invitere nye fastleger til DD2 i Danmark. Ved hver fastlegetime vil alle pasienter som nylig er diagnostisert med T2D bli informert om studien skriftlig og muntlig, og de som samtykker i å delta vil etter å ha forpliktet seg til informert samtykke via et nettbasert spørreskjema randomiseres 1:1 til enten intervensjon eller kontrollgruppe, etter relevant tid for å vurdere om de ønsker å delta, vanligvis innen én til to uker. Inkludering vil starte 3. mai 2021 og etterforskerne forventer å ha inkludert alle 660 pasienter innen 1. mai 2022. Intervensjonsgruppen får ett års individualisert behandling (intervensjonen) i tillegg til vanlig pleie, mens kontrollgruppen får vanlig pleie det første året og deretter både individualisert behandling og vanlig omsorg det andre året. Dette designet muliggjør analyse av effekten av intervensjonen etter det første året etter 1. mai 2022. Begge gruppene (intervensjon og kontroll) vil bli oppsøkt av fastlegen ved 3, 6, 9 og 12 måneder. Det vil ikke samles inn ekstra biologisk materiale i denne studien utover det som samles inn som en del av vanlig omsorg og DD2.

Effektevaluering vises under resultatmål.

Prøvestørrelse Basert på vår erfaring fra den pågående IDA-studien forventer etterforskerne at omtrent 50 % av pasientene i kontrollgruppen vil møte det sammensatte endepunktet. Med en minimal klinisk relevant forskjell på 25 %, bør minst 62,5 % oppfylle det sammensatte endepunktet i intervensjonsgruppen. Med en styrke på 80 % og et signifikansnivå på 5 % vil etterforskerne trenge 250 pasienter i hver gruppe.

Statistisk analyse Analysene vil bli utført av en statistiker som er blindet for tildelinger. Den primære analysepopulasjonen vil være den modifiserte intention-to-treat-populasjonen som omfatter de pasientene med tilgjengelige data om det primære endepunktet, dvs. de med fullført 12-måneders oppfølging. Analyser per protokoll vil være forhåndsdefinert i protokollen og/eller den statistiske analyseplanen før eventuelle analyser igangsettes. For å muliggjøre identifisering av populasjonen per protokoll, vil store protokollavvik være forhåndsdefinert i protokollen. For å støtte fremtidige hypoteser vil det også bli utført flere ad-hoc eksplorative analyser. Generelt vil kategoriske variabler oppsummeres som n (%), kontinuerlige variabler som min-maks, gjennomsnitt(sd), og median, Q1, Q3. Alle sammendrag vil være etter randomiseringsgruppe. Kaplan-Meier kurver vil bli brukt for å estimere overlevelsesfunksjoner knyttet til tid-til-hendelse endepunkter, f.eks. opptak stratifisert etter gruppe. Regresjonsanalyser, lineære, logistiske og Cox proporsjonale farer vil bli brukt etter behov. Type analyse vil avhenge av det aktuelle endepunktet. Før frigivelse av data for analyser, vil en detaljert statistisk analyseplan bli skrevet, gjennomgått og godkjent.

Økonomisk evaluering

Etterforskerne vil utvide evalueringen til å omfatte alle utfall i en fullstendig økonomisk evaluering. Potensielle forbedringer i Quality Adjusted Life-Years (QALYs) vil være det primære effektmålet (ved bruk av EQ-5D-5L). Evalueringen skal gjennomføres i et samfunnsperspektiv og vil inkludere alle målbare ressursbrukskonsekvenser, uavhengig av sektor. Etterforskerne vil fokusere på kostnadene ved drift og vedlikehold av DICTA, de totale kostnadene for medisiner, kostnadene ved allmennpraksisbesøk og kostnadene ved sykehusinnleggelser. Den økonomiske evalueringen vil bli gjennomført over prøveperioden i første omgang, uten ekstrapolering utover prøveperioden. Dette vil generere et konservativt, men robust mål på resultater.

Kostnadsestimater vil være basert på registeranalyser, hvor de relevante registrene omfatter: Dansk Landspasientregister, National Dansk Reseptdatabase og National Health Service Register. Videre vil etterforskerne dechiffrere om det er implikasjoner for arbeidsmarkedsdeltakelse (via inntektsstatistikk). Eldrestatistikk («Ældredokumentationen») vil bli brukt til å identifisere potensielle implikasjoner på boligstatus (sykehjemsopphold) og mottatte tjenester (f.eks. hjemmehjelp og rehabiliteringstjenester).

Dataledelse

Gjennom et samarbeid med OPEN vil data samles inn ved hjelp av onlinetjenestene som tilbys i RedCap. I RedCap kan det utvikles en prosjektspesifikk og sikker database for bruk i DICTA. Dette tillater online og sikker dataprøvetaking fra alle deltakende fastlegesider, og sikrer en databehandlingsprosess i samsvar med gjeldende databeskyttelseslovgivning. Videre støtter RedCap automatisert integrasjon mellom eHelse-løsningen og de fastlege-innsamlede dataene, og muliggjør dermed sammenslåing av alle data til én database. Fastlegedata vil være laboratorieresultater i henhold til resultatbeskrivelsene samt laboratorieresultater, diagnosekoder og medisinforskrifter av relevans for det kliniske beslutningsstøtteverktøyet utviklet i samarbeid med Cambio. All statistikk vil bli utført via tjenesten «OPEN analyse», plassert på samme sikre server som den prosjektspesifikke OPEN-databasen, eller på den tilsvarende beskyttede forskningsserveren hos Danmarks Statistik. En datahåndteringsplan, inkludert en protokoll for tilgang til og nedlasting av aggregerte sammendrag og analyseresultater, vil være tilgjengelig.

Formidling av resultater

For den vitenskapelige formidlingen tar etterforskerne sikte på å publisere i høyt rangerte vitenskapelige tidsskrifter og presentere dataene på vitenskapelige møter, samtidig som de følger Science Europe-prinsippene om åpen tilgang, og sikrer bredest mulig tilgjengelighet til prosjektresultatene.

Etikk

Den samlede vurderingen er at det ikke er fare for skade ved prosjektdeltakelse. Etisk tillatelse vil bli innhentet fra det danske komitésystemet for helseforskning. I samsvar med GDPR vil det innhentes skriftlig informert samtykke fra deltakerne etter en muntlig forklaring av prosjektet. Pasientuttak fra studien samt databasen kan gjøres til enhver tid. Alle pasientrelaterte data vil eies av SDCO. Dersom etiske dilemmaer skulle oppstå, vil eksperter ved de involverte institusjonene og etiske komiteer bli konsultert. Ved uenighet avgjør PI om tolkning av data og om publiseringsstrategi.