分娩誘発のための舌下経路によるミソプロストールの有効性と安全性を研究する (SL-IOL)

分娩誘発は、陣痛が起こっていない妊婦に人為的に子宮収縮を開始することを目的とした介入です。 妊娠の継続が安全であると考えられなくなった場合、妊娠 41 週で妊娠を中断し、胎児を出産するのが一般的です。

誘導方法は、非薬理学的または薬理学的であり得る。 プロスタグランジンとオキシトシンは、分娩誘発に一般的に使用される薬剤です。

プロスタグランジンは現在選択されている薬剤であり、子宮頸部の状態が良好でない妊婦の分娩誘発に使用されています。 ミソプロストールはプロスタグランジン E1 の合成類似体であり、その有効性、低コスト、室温での安定性により、分娩誘発に広く使用され成功しています。 ミソプロストールは、分娩誘発のために経口、膣、または舌下経路で使用できます。 その中で、膣用ミソプロストールは広く使用されており、分娩誘発の効果的な方法であることが示されています。 ミソプロストールの舌下投与も同様に安全で、分娩誘発に効果的です。 実際、ミソプロストールの舌下経路は、経膣経路と比較して、分娩誘発においてより効果的であることがわかっています。 この舌下経路は、利便性、投与の容易さ、患者の受け入れやすさなど、いくつかの理由から魅力的です。 ミソプロストールの膣内投与とは対照的に、舌下経路では、新生児敗血症の危険因子である膣内検査の繰り返しが回避されます。

ブータンでは、婦人科医による膣内ミソプロストールが分娩誘発に広く使用されています。 ブータンの新生児敗血症率は1000人あたり19人で、アジアで最も高い。 ブータンにおける新生児敗血症の高率は、ミソプロストールの投与のために妊娠中に行われる繰り返しの膣検査に関連していることが判明しています。

ブータンでは、ミソプロストールの膣内使用の安全性と有効性を調べる研究は行われておらず、また、分娩誘発のためのミソプロストールの舌下使用に関する研究も行われていない。

したがって、この研究は、正期産および過期妊娠における分娩誘発における舌下ミソプロストールと膣ミソプロストールの投与の有効性を比較し、舌下ミソプロストールが分娩誘発の新しい選択肢として試みられるかどうかを検討するために開発されました。

これは、並行計画によるランダム化臨床試験 (単純ランダム化) になります。

この研究はブータンのチュカにあるプンツォリン総合病院で実施されます。

研究期間は2021年6月1日から11月30日までの6か月間です。

この研究には、プンツォリン病院の婦人科病棟に入院している妊娠41週以上の初産婦全員に参加を呼びかける。

自発的に同意した初産婦の妊婦が研究に募集される。 研究対象集団は、次のような単純なランダム化によってランダムに 2 つのグループに分けられます。

グループ 1 - ミソプロストール 25μg を舌下投与して分娩を誘発する。グループ 2 - ミソプロストール 25μg を膣内に投与して分娩を誘発する。

研究者と研究参加者は盲目になることはありません。ただし、データを分析する統計学者は、推論を行う際のバイアスの可能性を避けるために盲検化されます。

サンプルサイズは、ミソプロストールの舌下投与群と膣内使用ごとの投与群との間の平均誘発から分娩間隔の統計的に有意な差を報告した以前の研究の結果に基づいて計算されます（P<0.001）。 導入から分娩までの平均間隔は、舌下グループでは 13.1 ± 4.1 時間であったのに対し、舌下グループでは 17.9 ± 5.4 時間でした。 膣グループの場合は時間(21)。 5% の誤差と 80% の検出力で、サンプル サイズは PASS (検出力分析およびサンプル サイズ ソフトウェア) 2021 ソフトウェアを使用して決定されます。

以前の研究結果を使用して計算すると、サンプルの合計サイズは 24 になります。

したがって、現在の研究では各グループに 20 人の研究参加者を募集します。グループ 1 (n=20)、およびグループ 2 (n=20)。

サンプリング手法は非目的的サンプリングとなります。

参加者から書面によるインフォームドコンセントを取得します。

ブータン、ティンプーの保健省、研究倫理委員会（REBH）から倫理的許可を得た後。さまざまな理由で分娩誘発のために婦人科病棟に入院している妊婦にアプローチし、詳細な病歴を聞き、過去の医療文書を検討し、関連する一般検査と産科検査を実施します。 この手順は、妊娠の正確な日付を確認し（早産を避けるため）、分娩誘発の適応を再確認し、経膣分娩の禁忌を除外するために行われます。 妊娠 41 週以上の初産婦妊婦には、研究の目的、目的、方法、結果、利点についてカウンセリングおよび説明が行われます。 研究に参加する意思がある場合は、書面によるインフォームドコンセントが得られます。 適格基準が適用され、対象基準を満たす妊婦が2021年6月1日から11月30日まで研究に募集される。

登録された妊婦は、抽選によりランダムに 2 つのグループに割り当てられます。 登録した妊婦は、抽選箱から丸めた紙を受け取るように求められ、それによって被験者の研究グループが決定されます。 グループ 1 にはミソプロストール 25 μg を舌下経路で投与し、グループ 2 にはミソプロストール 25 μg を膣経路で投与します。 舌下ルートでは、舌の下の舌下スペースにミソプロストールを配置することが含まれ、膣ルートでは、ミソプロストールを膣の後部円蓋内に配置することが含まれます。

ミソプロストールの初回投与を開始する前に、胎児心拍数の追跡が確実であることを確認するために心電図検査（CTG）が行われ、両グループのビショップスコアを評価するために膣内検査が行われます。

内診は女性看護師が行い、プライバシーを最大限に保ちます。 胎児心拍数に安心感があり、ビショップスコアが不利な場合は、ミソプロストールによる分娩誘発が開始されます。 両群にはミソプロストール 25μg を 4 時間ごとに最大 6 回まで反復投与します。 薬剤は女性看護師により割り当てられたグループに応じて舌下または膣内に投与されます。

出産が始まったら、妊婦を放置することはできません。 胎児の心拍数と子宮活動の綿密なモニタリングは、両方の研究グループに対してミソプロストールの毎回の投与後 30 分間行われます。 これは、胎児の心拍数の変化を調べ、循環中のミソプロストールのピーク濃度による稀に発生する子宮の過剰刺激を早期に検出するためです。 子宮の過剰刺激がある場合（少なくとも 20 分間、10 分あたり 5 回以上の収縮が存在する場合）、患者は継続的な CTG で監視され、患者を左側臥位にし、酸素を投与し（8 ～ 10L/分）、点滴液で水分補給します。 。 過剰刺激が解消せず、異常な胎児心拍数が続く場合（加速の欠如、遅発性または変動性の減速の存在、変動性の減少、徐脈または頻脈）。 サルブタモール 100 μg を 1 ～ 2 分間かけて IV 投与します。 過剰刺激に対する管理にもかかわらず、CTG が胎児機能不全を示唆する場合は、緊急帝王切開によって妊娠を終了します。

ミソプロストールの用量を繰り返す前に、両方のグループで確実に胎児心拍数を追跡するためにCTGを繰り返します。 グループ 2 では、ビショップ スコアを評価し、膣経路ごとにミソプロストールを反復投与するために、膣検査を 4 時間ごとに行います。 グループ 1 では、膣検査ごとの繰り返しは行われず、ミソプロストールが舌の下の舌下空間に繰り返し投与されます。 ミソプロストールの反復投与は、胎児心拍数の追跡に安心感があり、子宮収縮や陣痛がない場合にのみ投与されます。 胎児心拍数の追跡が安心できない場合（胎児仮死）、ミソプロストールの反復投与は中止され、妊婦は左側臥位となり、水分補給のために点滴液（クリスタロイド）が投与され、酸素投与が行われます。フェイスマスクを6～10L/分で使用し、30分後にCTGを繰り返します。 水分補給と酸素投与で管理した後でも、胎児心拍数の追跡が依然として安心できない場合（胎児仮死の特徴が持続する場合）、緊急帝王切開によって妊娠が終了します。

水分補給と酸素供給の後、胎児心拍数の追跡が安心できる状態に戻ったら、ミソプロストールの投与が再開されます。 子宮収縮または陣痛が始まったら、ミソプロストールの反復投与は中止され、ビショップスコアを評価するために両方の研究グループに対して膣検査が行われます。 子宮頸部が熟すかビショップスコアが良好になり、子宮収縮や陣痛がなければ、最後のミソプロストール投与の4時間後にオキシトシンによる誘発が行われます。

患者が活発な分娩に入った後、子宮収縮が不十分な場合は、オキシトシンによる増強が行われます。 分娩の進行は綿密に監視され、分娩グラフを使用して胎児と母体の状態が評価されます。 分娩第 3 期の定期的な積極的な管理が行われます。

新生児は、出生後 1 分後にアプガースコアが評価され、5 分後に再度評価されます。

両方の研究グループにおいて、ミソプロストールを6回投与した後でも分娩が誘発されなかった場合（誘発失敗）、およびビショップスコアが悪かった場合。フォーリーカテーテルによる導入は妊娠中の母親に提供されます。 フォーリーカテーテル (16F) を経頸部的に配置し、30 ～ 50 ml の水でバルーンを膨張させます。 バルーンが排出されない限り、バルーンはそのままの状態で 12 時間保持されます。 12 時間後、バルーンを収縮させてフォーリー カテーテルを取り外します。 陣痛が誘発されなかったり、フォーリーカテーテルによる機械的誘発後であってもビショップスコアが悪かった場合は、帝王切開によって妊娠が終了します。

出産後、母親の痛みがなくなったら、母親は自分が受けた分娩誘発ルートに関する満足度スコアスケールで評価を求められます。

面接官が実施した事前テスト済みのアンケートは、データの収集に使用されます。 婦人科病棟の看護スタッフに対してアンケートの事前テストが行​​われます。

主な結果は、誘発から 24 時間以内に経膣分娩を行った妊娠中の母親の数を測定することです。

副次的結果は次のとおりです。導入から出産までにかかった時間を調べ、導入に必要なミソプロストールの総用量を調べ、母体と新生児の転帰を調べ、満足度スコアを測定し、出生時のアプガースコアを分析します。

研究提案書は、倫理審査と迅速な審査のためにティンプー保健省の保健研究倫理委員会（REBH）に提出されます。 研究は倫理的許可を得た後にのみ開始されます。

収集されたデータはキャプチャされ、Epidata 3.1.2 を使用して二重入力されます。 （デンマーク、オーデンセ）データ入力エラーを回避するために検証されています。 その後、データはさらに分析するために SPSS 形式にエクスポートされます。 データは SPSS バージョン 23 を使用して分析されます。 頻度、パーセンテージ、平均、中央値、信頼区間、標準偏差などの記述統計コマンドを使用して、研究変数を記述します。 カイ二乗検定は、カテゴリ変数の結果変数に使用されます。 スチューデントの t 検定は、A p 値 <0.05 に対して使用され、95% の信頼区間で統計的に有意であると見なされます。