For å studere effektiviteten og sikkerheten til misoprostol ved sublinguale ruter for induksjon av fødsel (SL-IOL)

Induksjon av fødsel er en intervensjon ment å kunstig sette i gang livmorkontraksjon hos gravide kvinner som ikke er i fødsel. Det er vanlig praksis å avbryte svangerskapet ved 41 ukers svangerskap og føde fosteret når fortsettelse av svangerskapet ikke lenger anses som trygt.

Fremgangsmåtene for induksjon kan være ikke-farmakologiske eller farmakologiske. Prostaglandiner og oksytocin er de vanligste legemidlene for induksjon av fødsel.

Prostaglandiner er det aktuelle medikamentet og har blitt brukt til fødselsinduksjon hos gravide kvinner med ugunstig livmorhals. Misoprostol er en syntetisk analog av prostaglandin E1, og den har blitt mye og vellykket brukt til arbeidsinduksjon på grunn av dens effektivitet, lave kostnader og stabilitet ved romtemperatur. Misoprostol kan brukes oralt, vaginalt eller sublingualt for fødselsinduksjon. Blant disse har vaginal misoprostol blitt mye brukt og vist seg å være en effektiv metode for induksjon av fødsel. Sublingual rute for misoprostol er like sikker og effektiv for induksjon av fødsel. Faktisk er sublingual rute for misoprostol administrasjon funnet å være mer effektiv i induksjon av fødsel sammenlignet med vaginal rute. Denne sublinguale ruten er tiltalende av flere grunner, inkludert bekvemmeligheten, enkel å administrere og en høyere pasients aksept. I motsetning til per vaginal misoprostol-administrasjon, unngår sublingual rute gjentatte per vaginal undersøkelse som er en risikofaktor for neonatal sepsis.

I Bhutan per vaginal misoprostol blir mye brukt for induksjon av fødsel av gynekologer. Hyppigheten av neonatal sepsis er 19 per 1000 i Bhutan, som er den høyeste i Asia. Den høye frekvensen av neonatal sepsis i Bhutan er funnet å være assosiert med gjentatt vaginal undersøkelse utført under graviditet for å administrere misoprostoldose.

Ingen studie er utført i Bhutan for å finne ut sikkerheten og effekten av per vaginal misoprostolbruk, og det er heller ingen studie på sublingual bruk av misoprostol for induksjon av fødsel.

Derfor er denne studien utviklet for å undersøke om sublingual misoprostol kan prøves som et nytt alternativ for induksjon av fødsel, og sammenligner effektiviteten av administrering av sublingual misoprostol med vaginal misoprostol for induksjon av fødsel ved termin og post-term graviditet.

Dette vil være en randomisert klinisk studie med parallell design (enkel randomisering).

Studien vil bli utført i Phuentsholing General Hospital, Chukha, Bhutan.

Studievarigheten vil være seks måneder fra 1. juni til 30. november 2021.

For studien vil alle primigravida ved 41 eller flere uker av svangerskapet innlagt på gynekologisk avdeling, Phuentsholing sykehus bli kontaktet for å delta.

Primigravide gravide kvinner som har samtykket frivillig vil bli rekruttert til studien. Studiepopulasjonen vil tilfeldig deles inn i to grupper ved enkel randomisering som følger:

Gruppe 1- For å indusere fødselen med misoprostol 25 µg sublingualt; Gruppe 2- For å indusere fødselen med misoprostol 25 µg per vaginalt.

Forskerne og studiedeltakerne vil ikke bli blendet; imidlertid vil statistikerne som skal analysere dataene bli blindet for å unngå mulig skjevhet i å trekke slutningene.

Prøvestørrelsen er beregnet basert på funnene fra tidligere studie som hadde rapportert med en statistisk signifikant forskjell mellom gjennomsnittlig induksjon til leveringsintervall mellom sublingual gruppe og per vaginal bruk av misoprostol-gruppen (P<0,001). Gjennomsnittlig induksjon til leveringsintervall på 13,1±4,1 timer for sublingual gruppe sammenlignet med 17,9±5,4 timer for vaginal gruppe(21). Med 5 % feil og 80 % kraft bestemmes prøvestørrelsen ved å bruke PASS (Power Analysis and Sample Size Software) 2021-programvare.

Den totale utvalgsstørrelsen er 24 fra beregningen med tidligere forskningsfunn.

Derfor vil den nåværende forskningen rekruttere 20 studiedeltakere i hver gruppe; gruppe 1 (n=20) og gruppe 2 (n=20).

Prøvetakingsteknikk vil være en ikke-hensiktsmessig prøvetaking.

Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra deltakerne.

Etter å ha innhentet etisk godkjenning fra Research Ethical Board of Health (REBH), helsedepartementet, Thimphu, Bhutan; Gravide kvinner som er innlagt på gynekologisk avdeling for induksjon av fødsel av ulike årsaker vil bli kontaktet og vil ta detaljert anamnese, gjennomgå tidligere medisinske dokumenter og gjennomføre relevant generell og obstetrisk undersøkelse. Denne prosedyren vil bli gjort for å sikre korrekt datering av graviditet (for å unngå å indusere prematur), for å bekrefte indikasjonene for induksjon av fødsel og for å utelukke kontraindikasjoner for vaginal fødsel. Primigravide gravide kvinner ved 41 eller flere uker av svangerskapet vil bli veiledet og forklart om forskningsformål, mål, metoder, resultater og fordeler. Hvis de er villige til å delta i forskningen, vil skriftlig informert samtykke innhentes. Kvalifikasjonskriterier vil bli brukt og de gravide mødrene som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli rekruttert til studien fra 1. juni til 30. november 2021.

De påmeldte gravide vil da bli tilfeldig fordelt i to grupper etter lotterimetoder. Påmeldte gravide mødre vil bli bedt om å hente et rullet papir fra loddboksen som vil avgjøre studiegruppen til faget. Gruppe-1 vil motta misoprostol 25µg sublingualt og gruppe-2 vil motta misoprostol 25µg via vaginal vei. Sublingual rute innebærer å plassere misoprostol i det sublinguale rommet under tungen og vaginal rute innebærer å plassere misoprostol inne i den bakre fornix av skjeden.

Før den første dosen med misoprostol-administrasjon startes, vil kardiotokografi (CTG) bli utført for å sikre at fosterets hjertefrekvenssporing er betryggende, og per vaginal undersøkelse vil bli utført for å vurdere biskopens poengsum i begge gruppene.

Per vaginal undersøkelse vil bli utført av en kvinnelig sykepleier som opprettholder optimalt privatliv. Hvis fosterets hjertefrekvens er betryggende og biskopens poengsum er ugunstig, vil induksjon av fødsel med misoprostol starte. Begge gruppene vil få gjentatt dose misoprostol 25 µg hver 4. time opp til maksimalt 6 doser. Legemidlet vil bli administrert sublingualt eller vaginalt i henhold til den tildelte gruppen av den kvinnelige sykepleieren.

Gravide kvinner vil aldri stå uten tilsyn når induksjonen av fødsel har startet. Tett overvåking av fosterets hjertefrekvens og livmoraktivitet vil bli utført i 30 minutter etter hver dose misoprostol for begge studiegruppene. Dette for å se etter endringer i fosterets hjertefrekvens og for tidlig påvisning av sjelden forekomst av livmorhyperstimulering med maksimal konsentrasjon av misoprostol i sirkulasjonen. Hvis det er livmorhyperstimulering (tilstedeværelse av fem eller flere sammentrekninger per 10 minutter i minst 20 minutter) vil pasienten overvåkes med kontinuerlig CTG, sette pasienten i venstre sideleie, gi oksygen (8-10L/min) og hydrere med IV-væsker . Hvis hyperstimulering ikke går over og den unormale føtale hjertefrekvensen vedvarer (fravær av akselerasjon, tilstedeværelse av sen eller variabel decelerasjon, redusert variasjon, bradykardi eller takykardi) Inj. salbutamol 100 µg IV over 1-2 minutter vil bli gitt. Hvis CTG fortsatt tyder på fosterkompromittering til tross for behandling for hyperstimulering, vil svangerskapet bli avsluttet med akutt keisersnitt.

Før misoprostoldosen gjentas, vil gjentatt CTG gjøres for å sikre betryggende føtal hjertefrekvenssporing i begge gruppene. For gruppe 2 vil per vaginal undersøkelse bli utført hver 4. time for å vurdere Bishop-score og for å gi en gjentatt dose misoprostol per vaginal rute. For gruppe 1 vil gjentatt per vaginal undersøkelse ikke gjøres, men gjentatt misoprostoldose vil bli plassert i det sublinguale rommet under tungen. Den gjentatte misoprostoldosen vil kun gis hvis føtal hjertefrekvenssporing er betryggende og det ikke er livmorsammentrekning eller fødselssmerter. Hvis føtal hjertefrekvenssporing ikke er betryggende (fosterlidelse), vil den gjentatte dosen av misoprostol bli holdt tilbake og gravide mødre vil bli satt til venstre sideleie, IV væsker (krystalloider) vil bli gitt for å hydrere, oksygen vil bli administrert av ansiktsmaske ved 6-10L/min og CTG gjentas etter 30 minutter. Hvis føtal hjertefrekvenssporing fortsatt ikke er betryggende (trekk ved føtal plager vedvarer) selv etter å ha håndtert med hydrering og oksygenadministrering, vil svangerskapet bli avsluttet med akutt keisersnitt.

Hvis føtal hjertefrekvenssporing går tilbake til betryggende status etter hydrering og oksygenering, vil misoprostoldosen startes på nytt. Så snart livmorsammentrekningen eller fødselssmertene starter, vil den gjentatte dosen av misoprostol bli holdt tilbake og hver vaginal undersøkelse vil bli utført for begge studiegruppene for å vurdere Bishop-poengsummen. Når livmorhalsen er moden eller Bishop-skåren er gunstig, og i fravær av livmorsammentrekning eller fødselssmerter, vil induksjon med oksytocin gjøres etter 4 timer etter siste dose misoprostol.

Når pasienten er i aktiv fødsel, vil forsterkning med oksytocin bli gjort hvis det er utilstrekkelig livmorkontraksjon. Arbeidsprosessen vil bli nøye overvåket for progresjon av fødselen og for å vurdere foster- og morstilstander ved hjelp av partograf. Rutinemessig aktiv styring av det tredje stadiet av fødselen vil bli utført.

Nyfødt vil bli vurdert for Apgar-score etter 1 minutt og igjen 5 minutter etter fødsel.

I begge studiegruppene hvis fødsel ikke blir indusert selv etter 6 doser misoprostol (mislykket induksjon), og hvis Bishop-score er ugunstig; induksjon med Foleys kateter vil bli tilbudt den gravide moren. Foleys kateter (16F) plasseres transcervikalt og blåser opp ballongen med 30-50 ml vann. Med mindre ballongen kommer ut, holdes den in situ i 12 timer. Etter 12 timer vil Foleys kateter bli fjernet ved å tømme ballongen. Hvis fødselen ikke blir indusert eller Bishop-skåren er ugunstig selv etter den mekaniske induksjonen med Foleys kateter, vil svangerskapet bli avsluttet med keisersnitt.

Etter at barnet er født, og når mødre er fri for smerte, vil de bli bedt om å gi en vurdering på tilfredshetsscoreskalaen for induksjon av fødselsveien de mottok.

Intervjuerens forhåndstestet spørreskjema vil bli brukt til å samle inn dataene. Forhåndstesting av spørreskjemaet vil bli gjort til pleiepersonalet på gynekologisk avdeling.

Primært resultat er å måle antall gravide mødre som har en vaginal fødsel innen 24 timer etter induksjonen.

Sekundære utfall er; for å finne ut tiden det tar fra induksjon til fødsel, for å finne ut de totale dosene av misoprostol som kreves for induksjon, for å finne ut utfallene for mor og nyfødte, for å måle tilfredshetsskåren og analysere Apgar-skåren ved fødselen.

Studieforslaget sendes til Forskningsetisk helseråd (REBH), Helsedepartementet, Thimphu, for etisk godkjenning og en rask gjennomgang. Forskningen vil først starte etter å ha oppnådd etisk godkjenning.

De innsamlede dataene vil bli fanget opp og dobbeltinnført ved hjelp av Epidata 3.1.2 (Odense, Danmark) og validert for å unngå datainntastingsfeil. Dataene vil deretter bli eksportert til SPSS-format for videre analyse. Dataene vil bli analysert med SPSS versjon 23. Beskrivende statistikkkommandoer som frekvenser, prosenter, gjennomsnitt, median, konfidensintervall og standardavvik vil bli brukt for å beskrive studievariablene. Chi-kvadrat-testen vil bli brukt for kategoriske variabler utfallsvariabler. Studentens t-test vil bli brukt for A p-verdi <0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant med et konfidensintervall på 95 %.